Docteur Jean-François CLAERBOUT

 

LE PRURIT ANAL

 

L’un des 5 signes en proctologie avec la douleur, le saignement, le suintement et la tuméfaction, le prurit est le symptôme proctologique le plus fréquent : il touche 15 % de la population, près de 4 fois plus d’hommes que de femmes.

 

Facile à reconnaître par ses lésions de grattage : ulcérations, excoriations, lichénifications, il nécessite une conduite de recherche étiologique pragmatique.

On distingue des causes dermatologiques, gynécologiques et proctologiques dont la fréquence ne dépasse pas 50%. Une fois sur deux, un prurit anal n’aura donc pas de cause évidente.

 

L’origine cutanée peut être bactérienne, le plus souvent streptococcique (érythème péri anal à bords nets). Deux causes virales fréquentes : la condylomatose péri anale à papillomavirus (à traiter par électrocoagulation ou par Aldara®), et l’herpès dont les vésicules ont un aspect et un traitement classiques. Les candidoses péri anales provoquent un érythème à bords émiettés, et se propagent en périnéal tel un intertrigo. La dermite eczématiforme suintante requiert une désinfection et une corticothérapie locales.

D’autres pathologies cutanées à localisation anale plus rare peuvent être évoquées : psoriasis, tumeurs cutanées (Bowen, Paget), pemphigus…

 

Des leucorrhées à trichomonas ou à candida peuvent favoriser la survenue d’un prurit anal, de même qu’une incontinence urinaire. Il est également plus fréquent, sans pathologie évidente, au cours de la grossesse ou après la ménopause.

Quatre lésions proctologiques élémentaires peuvent générer un prurit :

-      une suppuration : fistule anale ou localisation  de Crohn

-      une ulcération : fissure chronique peu douloureuse

-      une tuméfaction : condylomes, marisques, mais aussi cancer

           épidermoïde

-      un suintement lié à un prolapsus anal ou rectal ou des troubles de la

         continence

 

Mais dans 50 % des cas, aucune cause ne s’imposera : « prurit essentiel »

 

Il s’agit alors de rechercher des facteurs généraux (diabète), psychogènes (hypocondrie, cancérophobie), et surtout des facteurs d’irritation locale : parasites, alimentaires, médicamenteux ou cosmétiques, vestimentaires ou simplement des troubles du transit et une hygiène imparfaite.

 

Conseils hygiéno-diététiques :

- corriger le transit

- aliments : bière, alcool, chocolat, épices, thé, café ??

- supprimer l’automédication: pommades, corps gras, suppos, crèmes..

- vêtements amples, en coton

- se couper les ongles

- jamais de pommade : lait ou crème

- toilette biquotidienne, et après chaque exonération

- produits non irritants: savon de Marseille : discutable

pains dermatologiques

antiseptiques à pH neutre: Cytéal®, Saforelle® ou Saforil®, Dermhydralin®

- nettoyer à la main, en écartant les plis

- bien rincer

- lait de toilette (bébé) après chaque selle ou lingettes humides

- séchage doux, serviette coton

 

Traitement de la dermite péri anale

- arrêter les traitements antérieurs :

rompre le cercle vicieux prurit - grattage

- solution aqueuse éosine 2 % ou fluorescéine 2%

- dermocorticoïde faiblement dosé : niveau IV

 

LES HEMORROIDES

 

4 stades : 4 traitements

 

       Grade I :    hémorroïdes non procidentes

…rectorragies

 

                        F  scléroses

 

      Grade II :   hémorroïdes se prolabant à l’effort, mais réductibles spontanément

…rectorragies

    gène anale

                                       procidence

 

                        F  Ligature élastique

                                      +/-Cryothérapie

 

      Grade III : hémorroïdes prolabées, réductibles manuellement

                                   …procidence

                                       suintement

 

                        F  Ligature élastique

                                     ou chirurgie (anopexie Longo)

 

      Grade IV :   hémorroïdes procidentes, irréductibles

                                   …procidence

                                       suintement

                                       incontinence

 

  F  chirurgie (Milligan-Morgan)

 

 

 

LA FISSURE ANALE

 

Signes cliniques : Douleur post-défécation

                                       3 temps

 

                          Contracture

                                        TR parfois impossible

 

                          Ulcération anale

                                        postérieure 85%

                                        antérieure   15%

 

Traitement

 

      Médical          régularisation du transit

                                   antalgiques non salicylés                                                                                                                   (veinotoniques & pommades inefficaces)

                                   pommade nitrée : Rectogésic®

                       

      Instrumental   injection sous fissuraire : récidives

                                   toxine botulique : abandonnée

                         

      Chirurgical      résection de la fissure + sphinctérotomie anoplastie

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA

            Defecation disorders : a french population survey

            Dis Col Rectum 2006; 49 : 219-227

 

Abramovitz L, Godeberge P, Staumont G, Soudan D,

            SNFCP, Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la

                maladie hémorroïdaire

            Gastroenterol Clin Biol 2001. 25 : 674-702

 

De Parades V, Bauer P, Parisot C, Atienza P,

            Traitement de la maladie hémorroïdaire

            Gastroenterol Clin Biol 2000, 24 : 1211-1222