Prévention de la grande prématurité: l’étude PREMEVA

D. SUBTIL, M. JOUSSE, J. CHANTREL, G. BRABANT,  A. FRUCHART, JC DUGIMONT

Hôpital Jeanne de Flandre, Lille
Hôpital Saint Vincent de Paul, Lille
Association des Biologistes Nord Picardie, Tourcoing
Laboratoire de Bactériologie Hygiène, CHRU, Lille
Cercle des Hôpitaux Généraux Nord Pas de Calais
Collège des Gynécologues Médicaux du Nord

Position du problème : Les naissances prématurées (avant 37 SA, 7 % des naissances) surviennent le plus souvent sans le moindre signe avant-coureur. Par rapport aux moyennes nationales elles sont plus fréquentes de 15 % chez nos patientes¹. Ceci est probablement dû au fait que leur niveau socio-économique est en moyenne plus faible, mais la nature du lien entre niveau socio-économique et prématurité n’est pas connue.

La nouveauté : Au cours des 10 dernières années, on a pu montrer que la plupart des accouchements très prématurés (naissance avant 32 SA, nouveaux-nés de moins de 1500 grammes) sont le fait d’une infection de l’œuf par ascension de germes vaginaux vers les membranes et le liquide amniotique², voire l’arbre bronchique du fœtus³. Plus l’infection est présente, plus le risque de séquelles à long terme est important⁴.

La vaginose bactérienne (VB) est définie par le remplacement de la flore vaginale normale (lactobacilles, flore de Doderleïn) par la prolifération des germes aéro-anaérobies qui s’y trouvent normalement en petite quantité (vaginose si score de Nugent entre 7 et 10 ⁵, score de Nugent normal = 0 à 6). La présence de VB augmente le risque d’avortement tardif et de prématurité (x2 ou 3), de rupture prématurée des membranes (x7), d’infection pré et post-partum (x5)⁵. Facteur de risque d’infection de l’œuf, cette vaginose pourrait expliquer les liens entre niveau socio-économique, infection et prématurité. A l’inverse des sociétés anglo-saxonnes qui considèrent que la preuve de ce lien doit encore être faite⁶, l’HAS  française a d’ailleurs déjà pris position pour un dépistage de la VB chez les femmes ayant déjà accouché prématurément⁷ .

 

 

But de l’étude PREMEVA : Dépister la vaginose bactérienne chez toutes les femmes enceintes avant 2 mois ½ de grossesse (13⁺⁶ SA). Chez les patientes porteuses d’une VB avant 2 mois ½  (13⁺⁶ SA), tenter de diminuer la fréquence des avortements tardifs et de grande prématurité par la prescription de clindamycine (essai randomisé).

 

Modalités de dépistage des patientes : Entre janvier et novembre 2006, les 202 laboratoires d’analyse médicale du Nord Pas de Calais (publics et privés) ont reçu une formation à la recherche de la VB. Depuis le 3 avril 2006, déjà 15 000 femmes enceintes ont été dépistées avant 13 SA. 1053 d’entre elles (7%) se sont révélées être porteuses d’une VB. La moitié (542) ont accepté de participer à l’étude randomisée (essai déséquilibré 2/1 comparant l’administration de clindamycine à l’administration d’un placebo). L’étude se développera jusqu’en 2010 (3000 patientes attendues au total). A noter que les patientes avec antécédent de prématurité reçoivent systématiquement traitement par clindamycine dans cette étude.

Premiers résultats : La fréquence de la vaginose est de 7 %, mais elle est augmentée de 40 % chez les femmes de niveau d’études faibles et de 50 % chez les femmes qui fument.

Conclusion : La vaginose bactérienne est un très bon candidat pour expliquer la relation entre prématurité et ses facteurs de risques. La réalisation d’un dépistage généralisé de la vaginose bactérienne constitue un défi pour la région Nord Pas de calais, très touchée par la prématurité. La réalisation du test est gratuite : il devrait être prescrit sur l’ordonnance de déclaration de grossesse (en même temps que toxoplasmose, rubéole, RAI, groupe phénotypé, syphilis ± RAI).

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

1. Blondel B, Norton J, Du Mazaubrun C, Breart G. Enquête Nationale Périnatale 1998. Rapport d'Enquête. Unité INSERM 149.

2. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342(20):1500-7.

3. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;15:41-56.

4. Wu YW, Colford JM, Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: A meta-analysis. Jama 2000;284(11):1417-24.

5. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):139-47.

6. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD000262.

7. ANAES. Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. Paris: Agence d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), 2001: 135 pages.