Docteur Laurence BERNARDET-VAKSMANN

245 av de la république

59100 La Madeleine

 

 

FROTTIS

EPIDEMIOLOGIE

Le cancer du col est le deuxième cancer chez la femme en fréquence mais est au 8ème rang en ce qui concerne sa mortalité. On note 3300 nouveaux cas par an et 1000 décès en France par an.

Les facteurs de risque sont :
 Les femmes ayant une activité sexuelle précoce
 La multiplicité des partenaires
 Les infections cervico-vaginales : condylomes, HPV de certains types (16,18,31,33,45), l’herpès génital de type II
 La multiparité
 Le bas niveau socio-économique
 Le tabac, les traitements immuno-suppresseurs, les transplantées rénales

Les facteurs protecteurs sont :
 Les vierges
 Les femmes de plus de 60 ans avec de frottis systématiques normaux

Prévention : 95% des cancers du col sont précédés de modifications des cellules cervicales pouvant être détectées par les frottis.

QUAND REALISER UN FROTTIS

Selon un consensus, il faudrait réaliser le premier frottis après les premiers rapports sexuels puis 1 an plus tard. Si ces deux frottis sont normaux, le rythme pourrait être d’un frottis tous les trois ans jusque 65 ans. Ceci est à moduler en fonction du style de vie de la femme ou de la multiplicité des partenaires.

PRELEVEMENT D’UN FROTTIS CERVICAL

Conditions de prélèvement :

 En dehors des règles

• A distance de rapports sexuels (48 h)
• En dehors d’un traitement local ou d’une infection
• Avant tout examen type TV ou écho endo-vaginale
• Avec traitement oestrogénique local préalable chez la femme ménopausée si nécessaire
• La grossesse est un bon moment pour la femme non suivie
• Exposition correcte du col par spéculum adéquat et une bonne lumière

Le prélèvement :

 Matériel : Spatule d’Ayre et écouvillon, ou mieux, Cervex brush
 Lieu : Zone de jonction squamo-cylindrique
 Prélèvement : Exocol Endocol
 Etalement uniforme, fixation immédiate

Feuille de transmission correcte :

 Administratif de la patiente
 Traitement hormonaux en cours
 Infection
 Antécédents de traitements locaux…..

Résultats :

Utilisation ce jour de la classification de Bethesda recommandée par l’ANAES
 1 Frottis normal
 2 Atypies indéterminées
 3 Lésions épithéliales de bas grades. Condylomes
 4 Lésions épithéliales de haut grade

Il existe des critères d’interprétation d’un frottis :
 Couverture de plus de 10% de la lame par des cellules malpighiennes
 Il faut au moins 70% de cellules interprétables
 L’absence de cellules glandulaires n’est pas un critère de non interprétabilité.

TECHNIQUE MONOCOUCHE OU FROTTIS EN PHASE LIQUIDE

Les conditions de prélèvement sont les mêmes. Le médecin dans le frottis en phase liquide n’effectue plus l’étalement mais doit faire un brossage correct de la zone de jonction et adresser au laboratoire l’échantillon dans un flacon contenant un conservateur cellulaire. L’anatomo-pathologiste effectue l’étalement après un procédé de centrifugation et de filtrage éliminant ainsi les débris cellulaires, les cellules inflammatoires et les hématies. La sensibilité semble donc meilleure que le frottis classique mais la spécificité pourrait être moindre. Cela nécessite un matériel plus coûteux, une nouvelle formation du cytologiste, des consommables plus importants et donc actuellement un prix de revient majoré de 25% par rapport au frottis classique et cet examen n’a pas fait preuve de sa supériorité dans le cadre du dépistage systématique. Néanmoins il permet d’utiliser le matériel cytologique pour effectuer un test HPV.

 C’est de la qualité du prélèvement que dépend la qualité du dépistage
 Le résultat du frottis par étalement est plus « opérateur dépendant »
 Le résultat du frottis en phase liquide est plus « labo dépendant »

 

 
 Frottis avec Cervex Brush

 

 

 

 

               

 

 

 

 

LA POSE DE Stérilet

Choix du stérilet

 

Ø  les stérilets  constitués de polyethylène et au cuivre, présent sous la forme d'un filament enroulé autour de la branche verticale ou recouvrant les branches horizontales

Modèles commercialisés : NT 380(Standard, Short)®, UT 38O(Standard, Short)®, MonaLisa(CuT, NT, Cu375, Cu375SL), Gynelle®, Multiload (Standard, Short)®, TT 380®
Durée d'utilisation 5 ans
Leur mode d'action est multiple : au niveau de l'endomètre (réaction inflammatoire) de la glaire cervicale (diminution de la mobilité des spermatozoïdes)…

 

Ø  Les stérilets contenant de la progestérone. Une petite quantité est libérée chaque jour.

Modèle commercialisé : Mirena® : durée d'utilisation 5 ans.
Surtout indiqués chez les patientes présentant une dysménorrhée ou des ménorragies. Ce stérilet n’est plus un stérilet de seconde intention et est actuellement posé dans environ 70% des cas.
Outre les modes d'action précités, le progestatif est responsable d'une atrophie endométriale et d'une raréfaction de la glaire.

 

 

 

Moment de l'insertion

·         pose en fin de règles (4^ème et 6^ème jour),

·         peut être placé immédiatement après une IVG ou après un accouchement, même par césarienne mais complications + fréquentes,

·         En Europe, attendre le retour de couches après un accouchement normal et 6 mois après une césarienne,

·         Utilisable en contraception du lendemain après un rapport supposé fécondant, jusqu'à 6 jours après.

Technique d'insertion

·         TV pour connaître l'orientation de l'utérus (anté ou rétroversé),

·         Mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale

·         Pose d'une pince de Pozzi® sur la lèvre antérieure du col pour tracter l'utérus afin de mettre le col dans l'axe du corps utérin,

·         Hystérométrie,

·         Introduction douce de l'inserteur jusqu'au fond utérin (sensation de butée),

·         Retrait de l'inserteur en fonction du modèle,

·         Section des fils à 2 cm de l'orifice externe du col

Le premier temps de la pose consiste à mesurer la profondeur de l'utérus à l’aide d’un  hystéromètre. La mesure obtenue sert à calculer jusqu'où on poussera l'inserteur du stérilet.

 

 

 

                  

 

1- Introduction de l’ensemble du dispositif d’insertion du stérilet dans le canal cervical jusqu'à ce que la bague soit au contact du col (le stérilet ne touche pas le fond du canal).

 

2- Déployer le stérilet : maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur  jusqu'à ce qu'il atteigne le repère (les bras du stérilet sont alors libérés)

 

3- Repousser le guide et l’inserteur jusqu’à ce que la bague vienne de nouveau au contact du col (les branches du DIU sont alors plaquées sur le fond utérin)

 

4- Maintenir fixe le poussoir et faire glisser le tube inserteur vers soi jusqu’au bout (le DIU est alors en place hors du tube

 

 

 

 

 

 

5- Une fois posé, on coupe le fil à environ 2 cm du col.

 

Incidents durant la pose

 

·         Douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses,

·         Spasme du col,

·         Malaise vagal, surtout chez les anxieuses.

Un accident rare : la perforation, souvent isthmique, douleur +++

 

Quelles sont les principales complications des DIU ?

 

Ennuis mineurs

 

• Douleurs pelviennes à type de contractions
• Leucorrhées exacerbées par la présence du DIU et de son fil
• Dysménorrhée : par concentration élevée en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer des AINS (Antadys®, Ponstyl®). En cas d'échec on peut proposer un DIU au lévonorgestrel.
• Hémorragies : inconvénient le plus fréquent (10 à 15% des motifs d’abandon des DIU) soit augmentation du volume ou de la durée des règles (ménorragies) +++, soit apparition de saignements intermenstruels (spotting, métrorragies). Traitement : Exacyl® ou Ponstyl® 6 cp/jour.

En cas de métrorragie inhabituelle, pensez infection et surtout grossesse extra-utérine.

 

Les complications

 

Expulsion

·         Taux d'expulsion : < 5 % des femmes après 1 an d'utilisation,

·         Survient le + souvent dans les 3 premiers mois après la pose,

·         Passe inaperçue 1 fois sur 5,

·         Diagnostic : disparition des fils repères ou fil anormalement long dans le vagin, confirmation par échographie.

Perforation

Rare, généralement liée à :

·         L'inexpérience de l'opérateur

·         L'introduction en force

·         Des causes utérines : fragilisation du myomètre par des grossesses multiples et des césariennes, utérus très antéversé ou rétroversé, utérus hypoplasique

Infection génitale

Complication la + grave du fait du risque de stérilité.
Fréquence : 3 à 9 %.
Populations à risque : femmes jeunes (< 25 ans), nulligestes, ayant des rapports sexuels fréquents avec des partenaires différents.
Rôle pathogénique…

·         Des microtraumatismes

·         Des modifications inflammatoires de l'endomètre provoquées par le DIU

·         Du fil de repère qui rompt la barrière cervicale et peut jouer un rôle vecteur

·         De l'augmentation de la durée des règles

1^er stade de l'infection : endométrite.

·         Signes discrets (algies pelviennes, fébricule, métrorragie)

·         Glaire infectée, leucorrhées malodorantes

·         retrait du DIU avec mise en culture : association de germes fréquente

·         Traitement : antibiothérapie (Amoxicilline/Acide clavulanique + Quinolone)

Phase d'état : salpingite, abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite

Échecs : grossesse

(0.3 à 2 %)
La patiente doit être prévenue du risque de grossesse intra-utérine (et extra-utérine), quel que soit le type de stérilet et doit donc consulter rapidement en cas de troubles du cycle (aménorrhée, métrorragies).

Quelles sont les principales Contre-indications ?

 

Contre-indications absolues

·         Grossesse

·         Infection génitale haute

·         Trouble de la crase sanguine

·         Cardiopathies valvulaires (risque de greffes oslériennes)

·         Maladie de Wilson (DIU au cuivre)

·         Cancer de l'utérus

Contre-indications relatives

Anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation) :

·         Traitements anticoagulants

·         ATCD de GEU

·         ATCD d'infection génitale haute

·         Maladies et syndromes imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours.

 

NB :       ? Les AINS ne sont pas contre indiqués si stérilet

? Il n’existe pas sur le plan réglementaire de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose des DIU