Les maladies de la vulve se rencontrent dans les consultations du médecin généraliste, du dermatologue, du gynécologue, du sexologue. C’est dire le grand polymorphisme et la grande hétérogénéité de ces pathologies. Leur diversité sémiologique et clinique  rend souvent le diagnostic difficile, source de perplexité, d’errements et d’erreurs. 

Selon la spécialité la prévalence de telle ou telle maladie sera également différente.

Néanmoins quatre symptômes sont communs à ces maladies

de la vulve et motivent la consultation:

Les leucorrhées

La douleur/brûlure (vulvodynies)

Le prurit

La dyspareunie

Ces symptômes ainsi que, pour certaines patientes, la connotation sexuelle et honteuse liée à ces maladies entraînent souvent des comportements qui modifient parfois sensiblement la sémiologie locale ( ulcérations ou lichenifications par lésions de grattage, automédication par topiques, consultation tardive …) et qui rendent le diagnostic encore plus difficile.

Les causes de la maladie peuvent être regroupées en :

- Causes infectieuses dont les MST.

- Causes inflammatoires, trophiques (Kraurosis), toxiques allergiques, auto-immunes

- Causes tumorales bénignes ou malignes préK ou K

- Causes liées à la localisation ou au retentissement de certaines pathologies dermatologiques (vitiligo, psoriasis, mélanome, pemphigus par exemple ) ou générales ( carence en zinc, diabète, crohn, SIDA …)

- Causes d’origine psychosexuelles ou psychiatriques …

L’examen clinique :

L’inspection attentive commence par le périnée et la région anale puis écartement délicat des grandes lèvres pour observation des petites lèvres, du sillon nymphohyménéal et du vestibule. Le TV est la plupart du temps  inutile voir impossible. Ne pas oublier la recherche de ganglions inguinaux douloureux et d’éventuelles autres localisations cutanées.

L’examen de la petite fille requière de la patience et de la mise en confiance surtout vis a vis des parents qu’il faut rassurer.

La biopsie :

est indispensable sur les lésions douteuses +++

1 / Selon la période de la vie :

Toutes les pathologies non cancéreuses peuvent se rencontrer à tout âge mais …

Chez la petite fille :

- Vulvite  simple sans vaginite associée :

Facteurs favorisants liés à la période prépubère (hypoestrogénie)

Hygiène défectueuse ou erronée. Atteinte périnéale.

Germes saprophytes polymorphes : Hemophilus, Staph, Echerichia Coli (PV inutile)

Candidoses exceptionnelles

Oxyures et scotch test

- Suspicion d’abus sexuels :

PV ++ : chlamydiae, N Gono, Tricho

- Corps étrangers : visible ? profond ?

- Lichen Scléreux vulvaire :

Blanc nacrée, atteinte périnéale et anale en 8, lésions de grattage

Chez l’adolescente :

Modifications hormonales et anatomiques

« Vulvites » physiologiques cycliques anxiogénes ? Attention aux PV « trompeurs ».

Hygiène  imparfaite ou erronée. 

Liée à l’activité sexuelle débutante : apparition des vulvovaginites fréquentes ?

2/ Les vulvites et vulvovaginites infectieuses :

Apanage de la femme en période d’activité sexuelle

Les candidoses :

Très grande fréquence : prévalence jusque 70% pour 1 épisode !

Le candida albicans ou glabrata mieux recherché plus virulent parfois résistant

Terrains favorisants +++

Candidose aigue :

Prurit, dyspareunie, vulve rouge vernissée, leucorrhées  grumeleuses « lait caillé » caractéristiques

Candidoses chroniques : au moins 3 épisodes identifiés dans l’année :

Augmentation de fréquence, poussées, circonstances favorisantes ou non.

Recherche étiologique : réinfestation, traitement antibio, hygiène, diabète … ou rien !

Association à autre MST,  LSV etc 

Diagnostic différentiel ou associé:

La Papillomatose physiologique +++(différentiel des végétations vénériennes)

Les MST : Trichomonas, chlamydia, gono ...

L’herpes

Dermatophites, impétigo, dermites allergiques…

L’Herpes :

Herpes simplex type 1 labial et 2 génital

Contamination pendant l’enfance

Primo-infection vulvaire aiguë:

fillette ou ado,

Synd . grippal aiguë, brûlures intenses, douleurs pelviennes, dysurie/rétention d’urine.

Erosions vésiculeuses étendues à des stades différents avec gros ganglions inguinaux douloureux

Récurrences :

en bouquets sans virémie à partir des sites ganglionnaires, signes prémonitoires

NB/ Cas particulier chez la femmes enceinte

Les autres MST de localisation vulvovaginale :

Condylomes crêtes de coq

Chlamydiae, trichomonase, mycoplasmes, gono

Chancre de la syphilis primaire(rare) ou secondaire (encore plus rare)

Chancre mou de ducrey

Gale et poux

            Les vulvodynies essentielles et vestibulites :

o   vulvodynies à vulve apparemment « saine » … facteurs prédisposants

o   vestibulites : douleur vive provoquée, érythème du vestibule.

3/ Les vulvites inflammatoire, allergiques, … :

A tout âge : de la petite fille à la femme âgée

Prurigineuses +++

Causes multiples locales voire générales ou dermatologiques !!

Trois aspects cliniques :

Vulvite rouge vernissée eczematiforme ou bulleuse en plaques ou en totalité avec ou non atteinte du périnée et des plis : irritative allergique (Lyell par ex ), eczéma de contact , pemphigus, mal de paget, erythroplasies …

Vulvites érosives : le lichen érosif vulvaire (+ atteinte vaginale, gingivale, cutanée),

Vulvite à plaques blanches plus ou moins étendues plus ou moins surélevées : lichen post ménopausique ( Kraurosis V), leucoplasies, ... lichen scléreux vulvaire

4/ Les tumeurs bénignes :

Bartholinite et kyste de la glande de Bartholin

Les hydrosadénites des grandes lèvres perinée et plis ( mal. de Verneuil)

Les verrues, condylomes et molluscums : virales, planes ou en crêtes de coq petites ou exubérantes …

5/ Les pathologies dermatologiques précancéreuses ou prédisposant au cancer :

La mal de paget

Les leucoplasies du lichen plan et du LSV (30%)

Les erythroplasies (Zoon)

6/ Les néoplasie intraépitheliales ou VIN :

Nouvelle classification 2005

Femmes plus jeunes < 50/ 60 ans:  +++ HPV induite  (16 18 31 33 39)

Augmentation de fréquence (pic 20 à 40 ans)

Pas de dépistage

Sémio. clinique pauvre: « gêne ? », prurit

Papulose bowenoide en nappes condylomateuses polymorphes et multifocales 

VIN indifférenciés dits communs : 80% HPV (16 surtout) et koiliocytes, associé à 25% de CIN du col

Evolution vers un cancer invasif 30%

Femmes âgées > 60 ans :

VIN 3 différenciés ou Bowen classique à grandes plaques dyskératosiques, érosives ou erythroplasiques, unifocales sur lichen scléreux

Evolution fréquente et imprévisible vers un épithélioma spinocellulaire (70%> 60 ans)

7/ Les tumeurs malignes : > 60 ans

Epithelioma spino cellulaire invasif 90% +++

Et aussi Basoc. Adenocar. Melanome 10%

BIBLIOGRAPHIE:

Akerman G, Dussour C, Haddad B, et al. Épidémiologie des néoplasies vulvaires intraépithéliales. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:1251-6.

Bergeron C. Nouvelle terminologie histologique des néoplasies intraépithéliales de la vulve. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:74-8.

Stefan Gerber, Jean-François Delaloye, Denise Tonna Sienkiewic Une nouvelle classification des néoplasies intraépithéliales vulvaires Rev Med Suisse 2008;4:2281-2285

C. Duflot-Cohade, Vulvo-vaginites de l’enfant prépubère In mise à jour en gynécologie médicale vol 2007 CNGOF Trente et unième journées nationales Paris 2007

Bernard Blanc. Pathologie de la vulve et du vagin. 58. Vigot (1992).

 ICONOGRAPHIE :

Je remercie le Docteur Delphine Salle-Staumont et le service de dermatologie du CHRU de Lille (Professeur Emmanuel Delaporte)  pour l’aide apportée a l’illustration de cette présentation.