Docteur Jean-Yves CHARVOLIN

1 rue Carolus

59000 LILLE

 

La prise en charge du cancer du sein repose sur 5 supports  thérapeutiques. Nous ferons ici un tour d’horizon des indications de la chirurgie mammaire, de l’irradiation, de la chimiothérapie, de l’hormonothérapie et de la seule thérapie ciblée disponible et tenterons d’évaluer l’évolution du « poids » thérapeutique et des résultats depuis le début du XXI ^ème siècle.

 

Chirurgie : La désescalade thérapeutique concerne les indications de chirurgie radicale et la chirurgie de l’aisselle.

 

On sait depuis les années 70 l’équivalence de survie après  mastectomie totale ou association radio chirurgicale conservatrice du sein, en cas de lésion unique. Pour autant, le taux de mastectomies totales pour gros volume tumoral, que l’on croyait incompressible, a diminué de 20 à 40 % depuis l’utilisation en routine, pour les tumeurs volumineuses, de la chimiothérapie pré opératoire (néo adjuvante) et depuis la diffusion des techniques opératoires dites « oncoplastiques » associant les impératifs carcinologiques aux voies d’abord de la chirurgie plastique.

 

La désescalade thérapeutique principale concerne la chirurgie de l’aisselle qui répond au besoin d’évaluation du risque métastatique. Le curage axillaire n’apporte aucun bénéfice à la patiente dont les ganglions sont indemnes et on connaît sa morbidité. La détection du ganglion sentinelle, pratiquée depuis 1999, apporte la même information sur le statut ganglionnaire, permettant d’organiser le traitement adjuvant, sans aucune morbidité pour les patientes N-. Pour les tumeurs de moins de 2 cm,  les 80 % de patientes N- échappent  à un curage axillaire complet sans perte de chance.

 

Radiothérapie : Les indications de la radiothérapie adjuvante ont peu évolué ces dernières années.

 

La radiothérapie ganglionnaire est recommandée en cas d’atteinte de l’aisselle. Par ailleurs la chaîne mammaire interne est toujours irradiée si la tumeur est en position centrale ou interne.

 

Apres mastectomie, la paroi est irradiée en cas de lésion de plus de 3 cm ou multifocale ou présentant plus de trois ganglions envahis. Cette radiothérapie pariétale a prouvé son efficacité pour la diminution de la mortalité des tumeurs N+.

 

L’irradiation mammaire après chirurgie conservatrice est la règle. Elle est de 50 Gy et l’amélioration des techniques de centrage et de dosimétrie en diminue continuellement la morbidité. Le surdosage de 10 à 16 Gy du lit de tumorectomie ou Boost est un standard depuis le début des années 2000. Il diminue significativement le taux de récidive locale, en particulier chez les patientes de moins de 50 ans. Concrètement il allonge d’une semaine la durée de l’irradiation.

 

 

 

Chimiothérapie : On a  démontré au cours des années 90 la supériorité des anthracyclines sur le CMF (malgré leur toxicité supérieure), puis, depuis 2000 la supériorité de l’association séquentielle anthracycline-taxanes, quelque soit le statut ganglionnaire. Cette séquence a fait diminuer le risque cardiaque des anthracyclines, mais la dégradation de la qualité de vie reste identique.

 

On constate empiriquement une escalade des indications de chimiothérapie à partir des années 2000. La chimiothérapie adjuvante est indiquée globalement pour toutes les tumeurs N+ ou T > 2 cm ou grade 2-3 ; mais l’âge et le statut hormonal modifient beaucoup le pronostic de ces facteurs de risque. Plus finement,  on retient l’indication de chimiothérapie  si le risque de décès à 10 ans est supérieur à 10 % et si elle permet une diminution du risque de récidive de 5 %. Ces calculs de risque sont accessibles sur le site « adjuvant-online ».

 

Hormonothérapie : IL n’y a pas de modification récente des indications de l’hormonothérapie qui reste indiquée des que l’un des récepteurs hormonaux est exprimé par plus de 10 % des cellules tumorales.

 

Chez les femmes ménopausées, les anti-aromatases ont supplanté le tamoxifène. La réduction du risque de rechute à 5 ans est de 26 % par rapport au tamoxifene. Le risque de thrombose profonde est diminué de moitié, les arthralgies imposent d’arrêter le traitement chez 15 % des patientes.

 

Chez les patientes non ménopausées, la réponse au tamoxifène des tumeurs  sur exprimant HER2 est mal connue à ce jour. Pour ces patientes, on privilégie actuellement la suppression ovarienne temporaire (2 ans minimum) par analogue de la LHRH.

 

Thérapie ciblée : La détermination du statut HER 2 est indispensable pour chaque tumeur du sein. Le statut HER 2 ne modifie pas l’indication de traitement adjuvant mais une patiente dont la tumeur  sur exprime HER 2 et dont les facteurs de risque justifient une chimiothérapie adjuvante doit bénéficier d’un traitement par trastuzumab (Herceptin®) qui améliore significativement la survie. Il s’agit de la principale escalade thérapeutique des 5 dernières années qui concerne 15 à 20 % des patientes.

 

 

Au final, si la chirurgie des cancers du sein est de moins en moins invasive, et si les indications d’hormonothérapie n’ont pas récemment évolué, la durée de la radiothérapie s’est allongée d’une semaine et il faut noter une multiplication sensible des indications de chimiothérapie, auxquelles s’ajoute le trastuzumab pour 15 % des patientes.

 

 

 

Sur Internet on trouvera les « recommandations pour la pratique clinique de Saint-Paul-de-Vence »2005 et 2007  (groupe d’experts). Document PDF et le site www.adjuvantonline.com qui permet de calculer les risques de récidive et de survie à 10 ans.