Docteur Catherine ARROUET

5 rue de la Gare

59280 ARMENTIERES

Tel : 03 20 77 05 82

 

Les nouvelles explorations cliniques en ORL

            La vidéonystagmoscopie est un nouvel outil dans l’examen clinique du patient vertigineux. D’utilisation simple, il permet d’étudier les nystagmus et de dépister d’éventuels troubles de l’oculomotricité.

                Elle est constituée d’un masque qui prive le patient de toute afférence visuelle, d’un éclairage par lumière infra rouge, d’une caméra sensible à cet infra rouge qui capte les mouvements oculaires et les transmet à un moniteur. Cela permet une meilleure visualisation du nystagmus dans l’obscurité, mais, aussi à la lumière en supprimant le cache de l’autre œil.

 

                Elle permet l’étude des nystagmus :

 

·         Le nystagmus spontané, observé dans le regard de face, chez un patient assis, immobile, tête droite. Quand il est d’origine vestibulaire, la fixation diminue son amplitude.

·         Le  « gaze nystagmus » ou nystagmus de fixation du regard excentré, d’origine cérébelleuse.

·         Le nystagmus révélé. Le nystagmus peut être révélé par des manœuvres ou des stimulations :

·         Le bilan positionnel recherche un nystagmus accompagnant le vertige aux changements de position. Deux manœuvres permettent d’étudier les canaux semi circulaires postérieurs, horizontaux et supérieurs.

o   Lors de la première manœuvre, manœuvre de Dix et Hallpike,  le patient est assis sur le divan d’examen, tête à 45° relevée par rapport à l’horizontal et 30° de rotation externe ; le patient est alors rapidement allongé. Lorsque le patient est couché tête à droite, on teste le canal postérieur droit et le canal supérieur gauche. Lors du retour en position assise, on observe souvent un nystagmus de direction inverse.

o   Lors de la deuxième manœuvre, le patient est allongé sur le dos, tête sur un côté, la tête est alors ramené de l’autre côté. On teste ainsi le canal horizontal. En position assise, il n’y a pas de nystagmus, mais si le patient se penche en avant on peut observer un nystagmus dont la direction indiquerait le côté atteint.

·         La manœuvre de secouement rapide de la tête, la tête du patient est secouée dans un plan horizontal  pendant 20 secondes ; en cas d’asymétrie de fonctionnement vestibulaire un nystagmus apparaît.

·         L’épreuve rotatoire impulsionnelle, l’examinateur fait subir une rotation au fauteuil de 180° sur une durée de 10 secondes. A l’arrêt du fauteuil, l’œil doit être fixe. En cas d’atteinte vestibulaire unilatérale non compensée, un nystagmus apparaît.

·         Le test au vibrateur, test d’apparition récente, facile à réaliser et fiable. Dans les grandes hyporéflexies vestibulaires unilatérales, une stimulation vibratoire de 100 Hz appliquée sur  la mastoïde provoque un nystagmus. Ce nystagmus persiste de nombreuses années après la lésion initiale.

 

Quand envoyer le patient chez l’ORL ?

 

            Le médecin est très souvent confronté à des patients se plaignant de troubles de l’équilibre ou des vertiges.

 

                Dans de nombreux cas, il n’est pas nécessaire d’envisager de bilan audio-vestibulaire ou neurologique :

·         Origine vasculaire patente

·         Imprégnation polymédicamenteuse (anxiolytiques, antidépresseurs …)

·         Personnes âgées avec déficience multiple du système d’équilibre

 

Les troubles de l’équilibre ou les vertiges accompagnés de signes neurologiques nécessitent l’avis d’un neurologue.

 

Dans certains cas, se pose un problème diagnostique ou thérapeutique et le patient va être orienté vers l’ORL :

 

o   Les cas où il ne faut pas attendre :

·         Les vertiges ou troubles de l’équilibre s’accompagnant de signes otologiques ou auditifs :

·         Otite moyenne chronique

·         Fracture du rocher

·         Surdité unilatérale avec ou sans acouphènes associé

·         Un grand vertige aigu isolé qui ne pourra être qualifié de névrite qu’après la réalisation d’une épreuve calorique

·         Les vertiges de position en cas de non réalisation ou d’échec des manœuvres libératoires

 

 

o   En cas d’échec thérapeutique, il s’agit le plus souvent de troubles chroniques

·         Les vertiges mal étiquetés

·         Vertiges récurrents sans troubles auditifs

·         Vertiges positionnels atypiques

·         Les séquelles des traumatismes crâniens et cervicaux dans un but étiologique (contusion labyrinthique, vertige de position ….) et afin de préciser au mieux les séquelles avant l’expertise médico légale.

 

Le vertige génère très souvent une angoisse. L’anxiété qui en découle est très variable selon les individus et leur personnalité. L’anxiété peut parfois prendre le pas sur les troubles de l’équilibre et nous amener à minorer leur importance. L’appréciation de la part respective de l’anxiété et de l’atteinte vestibulaire dans les troubles allégués par le patient est d’autant plus difficile quand l’on ne connaît pas le patient.

 

Les vertiges de position

 

Ils sont caractérisés par des épisodes de vertiges rotatoires de courtes durées survenant quelques secondes après un changement de position de la tête.

L’interrogatoire et l’examen clinique sont habituellement suffisants pour poser le diagnostic.

L’élément clé du diagnostic est le déclenchement du vertige et du nystagmus lors des manœuvres de provocation, alors que l’examen clinique est normal par ailleurs. Cependant tous les vertiges ou nystagmus positionnels ne correspondent pas à un vertige de position paroxystique bénin, il est donc essentiel d’identifier le nystagmus et ses caractéristiques.

 

Le vertige positionnel paroxystique bénin par atteinte du canal postérieur

Il est mis en évidence par la manœuvre de Dix et Hallpike. Il apparaît alors un nystagmus rotatoire avec une composante verticale supérieure.  Au redressement, le nystagmus observé est inverse ; parfois seul un nystagmus vertical inférieur est observé.

 

Le vertige positionnel paroxystique bénin par atteinte du canal horizontal

Il est mis en évidence par des manœuvres de rotation droite et gauche de la tête en position couchée (dans le plan du canal horizontal). Le nystagmus déclenché a une composante horizontale pure dont le sens varie en fonction de la position de la lithiase dans le canal horizontal, géotropique (le nystagmus bat vers l’oreille la plus basse) si la lithiase est située en plein canal, agéotropique (le nystagmus bat vers l’oreille la plus haute) si la lithiase est proche de la cupule. Ce type de nystagmus peut s’observer dans certaines atteintes vestibulaires centrales ; il y a donc lieu de prévoir des explorations complémentaires si l’évolution n’est pas rapidement favorable.

Une atteinte centrale à l’origine d’un vertige de position paroxystique est observée 1% des cas.

Traitement

Aucun traitement médicamenteux n’a fait sa preuve tant sur le plan curatif que préventif. Le seul traitement est une manœuvre permettant de faire sortir les débris d’otolithes du canal semi circulaire atteint. Ces manœuvres ont une action sur le vertige mais ne préviennent pas les récidives.

Dans les suites des manœuvres thérapeutiques, peuvent survenir des sensations d’instabilité qui disparaissent habituellement en quelques jours.

 

Ø Les manœuvres pour le canal semi circulaire postérieur

Deux grands types de manœuvres sont actuellement pratiqués, avec un taux de réussite à peu près identique. Le choix se fait en fonction des habitudes du praticien mais aussi en fonction du patient.

La manœuvre de Semont dite libératoire

Elle consiste à basculer de 180° le patient dans le plan du canal postérieur.

Cette manœuvre est contre indiquée chez les patients porteurs d’implants cristallins, de prothèse de hanche et atteints de pathologie vertébrale.

La manœuvre d’Epley dite de repositionnement des particules

Beaucoup plus douce, elle tend à être de plus en plus préférée.

Elle utilise une séquence de 5 positions successives de la tête.

Le taux de réussite de ces manœuvres est de l’ordre de 80%. En cas d’échec, il est nécessaire de réaliser de nouvelles manœuvres.

Ø Les manœuvres pour le canal semi circulaire horizontal

Différents exercices ont été proposés dans la forme géotropique. Pour la forme agéotropique, il n’y a pas actuellement de traitement validé, mais, un mouvement exercé dans le sens du canal semi circulaire horizontal a des chances de guérir le patient ou de transformer la forme agéotropique en une forme géotropique qui peut alors être traitée.

La manœuvre de Lempert dite « rotation barbecue »

La manœuvre de Vanucci

L’évaluation de l’efficacité de ces manœuvres est difficile car l’évolution spontanément favorable se fait souvent de façon très rapide.

Les explorations ORL spécialisées

L’audiométrie

La vidéonystagmographie

C’est l’enregistrement des mouvements oculaires en vidéo par caméra infra rouge fixé sur un masque placé sur les yeux.

L’examen se déroule dans l’obscurité.

Le traitement de l’information est informatisé depuis une quinzaine d’année ce qui permet de calculer précisément les vitesses des phases lentes des nystagmus.

De nombreuses épreuves peuvent être effectuées. Les protocoles varient suivant les équipes

Les médicaments vestibuloplégiques doivent être interrompus.

L’étude des potentiels otolithiques

Les ondes enregistrées sont le reflet de l’état fonctionnel du saccule et des voies sacculo-spinales. Ce réflexe est présent chez 70% des sujets normaux.

La kinésithérapie vestibulaire

La rééducation vestibulaire a connu un développement important ces dernières années.

Elle repose sur le travail des trois systèmes récepteurs de l’équilibre (visuel, vestibulaire et proprioceptif) dans le but de redonner au patient une fonction d’équilibre compatible avec une vie normale.

C’est une pièce maîtresse de la prise en charge des patients vertigineux.

Elle consiste à développer les processus centraux de compensation ou d’habituation en cas de lésion de l’appareil vestibulaire.

Elle est pratiquée par des kinésithérapeutes spécialisés dans le domaine vestibulaire, qui travaillent en collaboration avec le médecin ORL

Les méthodes utilisées

Le kinésithérapeute utilise différentes techniques :

• Le fauteuil rotatoire
• Le générateur opto cinétique
• La barre de diodes
• Les plates-formes de rééducation.

 

Indication de la rééducation vestibulaire

• Vertige de position paroxystique bénin
• Déficit vestibulaire unilatéral
• Déficit vestibulaire bilatéral
• Atteinte centrale

La rééducation vestibulaire a pour objectif d’accélérer et de parachever la compensation vestibulaire centrale. Cette rééducation implique la réalisation d’exercices précis adaptés à la pathologie, fonction des données des explorations fonctionnelles.

 

Bibliographie

www.vestib.org (site de la société internationale de réhabilitation vestibulaire dont le président est Alain Sémont)

www.otoneuro.com (site de la société internationale d’otoneurologie)

« les vertiges aides au diagnostic – thérapeutique, conseils au patient, examens complémentaires. » André Chays. Elsevier-Masson.