Docteur Stéphane MOREL

Médecin gériatre en CSG, hôpital de jour

et équipe mobile de gériatrie

Centre hospitalier de Seclin

 

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16% de la population française et environ 40% de la consommation de médicaments en ville.

La polymédication est fréquente (et légitime) chez une personne âgée polypathologique = le risque iatrogène est alors majoré. On estime que la iatrogénie est responsable de près de 20% des hospitalisations chez les plus de 80 ans.

Cette conséquence est grave, mais peut être évitée.

Pour cela, il faut tenir compte avant de prescrire des co-morbidités, de la fonction rénale, des co-médications, afin d’éviter le surdosage et les interactions médicamenteuses.

L’observance doit être régulièrement évaluée : elle peut être améliorée par la simplification des schémas thérapeutiques et par l’éducation des malades et/ou des aidants.

Mieux prescrire, c’est prescrire plus de médicaments dont l’efficacité est démontrée, moins prescrire les médicaments qui n’ont plus d’indication et mieux tenir compte du rapport bénéfice/risque.

 

 

L’abord de différents cas concrets permet d’envisager les principaux facteurs de risque d’accidents iatrogènes ; une revue d’ordonnance rappelle les traitements (de prescription courante) les plus fréquemment iatrogènes =

                - Les cardiotropes (diurétiques, antiarythmiques)

                - Les anticoagulants (AVK)

                - Les psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs)

                - Les antidiabétiques (sulfamides, insuline).

 

 

MOLECULES	PROBLEMES	INTERACTION
Diurétiques :   Furosemide     Spironolactone     Surveillance du traitement renforcée en cas d’insuffisance rénale ou de déshydratation (fièvre, tr digestifs)	Insuffisance rénale fonctionnelle   Hypokaliémie     Hypokaliémie	Risque accru si AINS, IEC, ARA II   Risque accru si association aux laxatifs et corticoïdes   Risque accru si association avec IEC,  ARA II
Digoxine	Hypokaliémie     Troubles du rythme     Surdosage	Si association avec certains diurétiques et avec laxatifs.   bêtabloquants, verapamil et amiodarone.   Macrolides, (par ä vitesse d’absorption)
Betabloquant	Bradycardie	Risque accru si prise associée : digoxine, collyre b, verapamil, diltiazem, anticholinestérasiques
Amiodarone	Bradycardie     Risque hémorragique	Majorée si association avec bêtabloquant   Majorée si association avec les AVK
AVK	Si épisode infectieux intercurrent   Risque surdosage   Risque surdosage   AVK déconseillés     Contre indication avec     Renforcement surveillance INR	Réajustement dose   Si hypoprotidémie.   Si décompensation cardiaque globale   Si insuffisance rénale chronique sévère   AINS pyrazolés, aspirine à fortes doses   Avec fluoroquinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, céphalosporines.
Anxiolytiques et hypnotiques	Surdosage   Chutes   Risque syndrome sevrage	Prescrire ½ dose   Par sédation ou effet myorelaxant   Faire arrêt progressif
Antidépresseurs     IRS	Hyponatrémie : (Syndrome confusionnel et convulsions)	Risque accru
Imipraminiques	> 75 ans Sevrage	Contre indication Arrêt progressif
Neuroleptiques	Potentialisation des effets indésirables	Si association avec : dérivés morphiniques, codéine, anti H2, anti cholinergique, autres psychotropes
AINS	Risque d’insuffisance rénale aiguë   ä risque hémorragique	Si association avec IEC ARA II diurétiques   Si AVK et antiagrégants
Insuline	SI altération fonction rénale	æ besoins en insuline
Biguanides	Si insuffisance rénale Affection aiguë (déshydratation et fièvre) Hypoxie tissulaire	CI Metformine
Sulfamides	CI > 65 ans   Si Insuffisance cardiaque       ý et/ou insuffisance hépatique   ý	Pas de glitazone
Statines	Risque hémorragique accru   Dosage CPK	Par association avec AVK,   Avant début traitement et si symptômes évoquant une atteinte musculaire
Médicaments anti-démence	Antagonisme d’action ä bradycardie	NL Ditropan, anti H1, antiparkinsonien, bêtabloquant.

 

Trois symptômes, banals, mais fréquents en gériatrie, ont une valeur d’alarme et doivent faire rechercher en premier lieu un accident iatrogène :

                - Un malaise avec ou sans chute

                - Un syndrome confusionnel

                - Un vomissement

 

Cela permet un diagnostic précoce et parfois d’éviter l’hospitalisation.

 

La question de la prescription des AVK est un problème de pratique courante qui amène parfois à reconsidérer leur indication d’autant qu’il existe un risque hémorragique élevé et l’existence de chutes.

 

RISQUE DE CHUTE   TRAUMATISANTE	RISQUE D’INR   SUPRA THERAPEUTIQUE
ATCD de chute avec traumatisme physique sévère   > deux chutes dans les 12 derniers mois   > deux réflexes de posture abolis   Prise d’opiacés.	Polymédication (> 5 médicaments par jour)   Instabilité de l’état de santé   Mauvaise adhérence au traitement

 

 

 

 

 

En effet, chez le sujet âgé, les AVK sont principalement prescrits en raison des maladies veineuses thromboemboliques et de la FA. Dans cette indication, l’avis cardiologique et l’élaboration du score de CHADS permettront d’évaluer le risque embolique réel.

 

La prescription des AVK n’est pas une contre indication absolue chez les sujets à fort risque de chute ou ayant déjà chuté.

 

 

 

        MIEUX PRESCRIRE

 

 

      Information, responsabilisation de tous les intervenants.

 

      Un accident se produit aussi (en dehors du terrain propice) lorsqu’il y a des faiblesses dans toutes les barrières de sécurité habituelles autour de la personne âgée.

 

      Révision des traitements une fois par an : établir la liste hiérarchique des pathologies à traiter avec en correspondance la liste des médicaments à prescrire.

 

      Rapport bénéfice – risque d’un traitement.

 

      Liste des autres médecins prescripteurs (qui gère le traitement ?)

 

      Clairance de la créatinine une fois par an

 

      Avoir le réflexe iatrogénique, c’est se poser la question = un accident iatrogène est-il possible ?

 

      Ne pas prescrire sans approche diagnostique

 

Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié du sujet âgé dans le domaine de la prescription médicamenteuse.

La plupart du temps, les accidents iatrogènes sont observés avec les médicaments usuels. Il faut savoir évoquer l’accident iatrogène devant tout évènement inhabituel.

Le contrôle régulier de la prescription et de la consommation est indispensable.

 

 

Bibliographie

 

Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé – Juin 2005 – afssaps.

 

Médicaments et chute de la personne âgée – O. Beauchet – Annales de Gérontologie – 2008

 

www.has-santé.fr (programmes thématiques PMSA)

 

www.afssaps.santé.fr