Dr Thibaut GENTINA

31 Place Lisfranc

59700 Marcq en Baroeul

 

 

 

Messages importants :

 

La toux est considérée comme chronique lorsqu’elle dure depuis plus de 3 semaines sans tendance à l’amélioration

La première cause de toux chronique est le tabagisme actif et passif.

Chez le fumeur, une toux chronique doit faire rechercher une BPCO ou un cancer broncho-pulmonaire.

En l’absence d’anomalies radiologiques chez un patient immunocompétent  et non fumeur, les étiologies les plus FREQUENTES de toux chronique sont :

                -  la rhinorrhée postérieure

                -  le reflux gastro-oesophagien               

                -  l’asthme (allergique ou non allergique)

                -  les causes iatrogènes (I.E.C)

Les causes combinées sont fréquentes

Les traitements d’épreuve ont une réelle valeur diagnostique

 

 

La toux persistante de l’adulte ou toux chronique est l’un des symptômes les plus fréquents motivant une consultation chez le médecin généraliste (5^ème motif de consultation en médecine générale aux Etats-Unis). Il est licite de parler de toux chronique lorsque celle-ci évolue depuis plus de 3 semaines.

 

Les dernières recommandations ont établi une démarche logique et progressive afin de mieux appréhender la toux chronique. Cette démarche étiologique repose essentiellement sur 3 éléments indispensables : l’interrogatoire, l’examen clinique et la radiographie de thorax.

Dans un premier temps, il est important :

D’évaluer le caractère invalidant de la toux : retentissement psychosocial ou complications (insomnie, fractures costales, pertes de connaissance …)

De rechercher des signes d’orientation clinique : l’asthme (toux spasmodique, de fin de nuit, au froid, à l’exercice, aux changements climatiques), la rhinite (raclement de gorge, obstruction ou rhinorrhée), le reflux gastro-oesophagien. Il faut garder à l’esprit que la toux peut être multifactorielle.

De rechercher des facteurs de gravité : altération de l’état général, syndrome infectieux (fièvre, sueurs nocturnes…), dyspnée d’effort, hémoptysie, apparition ou modification de la toux chez un fumeur, dysphonie, dysphagie, fausses routes, adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s), anomalies suspectes de la sphère ORL. En présence de ces signes, des explorations ciblées seront réalisées.

 

L’approche de la toux chronique sera ensuite rapidement orientée selon les aspects de la radiographie de thorax : anomalies localisées, diffuses ou radiographie normale.

 

En cas d’anomalies sur la radiographie de thorax : il peut s’agir d’anomalies localisées (tumeur broncho-pulmonaire, tuberculose, sarcoïdose ou bronchectasies) ou d’anomalies diffuses (pneumopathies interstitielles, poumon cardiaque, infections opportunistes).

 

En l’absence d’anomalies radiographiques, la situation est plus complexe et nécessite une démarche diagnostique logique et rigoureuse.

 

En première intention, il est recommandé d’éliminer systématiquement les causes les plus fréquentes de toux chronique :

 

Le tabagisme : la consommation de tabac ou de cannabis est la première cause de toux chronique. Dans le cas particulier du fumeur (actif et passif), il faudra rechercher une BPCO, un cancer ORL ou broncho-pulmonaire et réaliser systématiquement une exploration tomodensitométrique et endoscopique.

La toux médicamenteuse (IEC, Béta bloquants, traitements inhalés …) justifiera la réalisation d’un test d’éviction. Le début de la toux ne coïncide pas toujours avec l’introduction de la substance suspectée. A l’arrêt du traitement, la toux doit disparaître dans un délai maximal de 4 à 6 semaines.

La coqueluche : le contage, la toux quinteuse émétisante, la résistance aux traitements habituels, les spasmes laryngés, la toux post infectieuse sans tendance à l’amélioration doivent faire évoquer le diagnostic. La biologie pourra être utile mais n’apportera qu’un diagnostic rétrospectif et tardif (sérologies Bordetella Pertussis). L’antibiothérapie par macrolides peut être proposée mais ne modifie pas l’évolution de la maladie ni les symptômes. Elle n’est proposée que s’il existe des nourrissons non vaccinées dans le foyer.

 

En deuxième intention, l’interrogatoire et l’examen clinique devront rechercher des signes d’orientation diagnostique qui guideront les investigations et les traitements :

 

Signes ORL : L’affection ORL la plus fréquente est l’écoulement nasal postérieur (Post nasal drip syndrom). Il associe une rhinorrhée postérieure avec toux sèche matinale. Le traitement d’épreuve associe AntiH1 et pseudo éphédrine.

Signes respiratoires : Il peut s’agir d’un asthme ou d’une BPCO. Les explorations fonctionnelles respiratoires et tests de provocation bronchique recherchant une hyperréactivité bronchique  permettent de confirmer le diagnostic.

Signes digestifs évocateurs d’un reflux gastro-oesophagien

Signes d’insuffisance cardiaque : orthopnée, râles crépitants, œdèmes des membres inférieurs, tachy-arythmie, antécédent de cardiopathie

 

En l’absence de signes d’orientation diagnostique, il est recommandé de proposer un traitement d’épreuve adapté visant à traiter les causes les plus fréquentes de toux chronique à thorax normal :

 

Dans un premier temps, un traitement de la rhinorrhée postérieure associant AntiH1 et pseudo-éphédrine sera instauré pendant 3 semaines et poursuivit par une corticothérapie nasale en cas de réponse.

En l’absence d’efficacité, des épreuves fonctionnelles respiratoires avec tests pharmacodynamiques (réversibilité et provocation) rechercheront un asthme ou une hyper-réactivité bronchique. Lorsque ces tests sont positifs, une corticothérapie orale est indiquée.

Enfin, en dernier recours un traitement anti-reflux est indiqué (double dose d’un traitement anti-acide pendant une durée de 4 semaines)

 

Après avoir proposé ces tests thérapeutiques, les causes méconnues de toux chronique à thorax normal doivent être envisagées :

Les pathologies trachéales : trachéomégalies, trachéobronchopathie, ostéochondroplastie, infections (BK), bronchite à éosinophile.

Les affections interstitielles : Vascularites (maladie de Horton, maladie de Wegener), connectivites (Gougerot Sjögren, Polychondrite atrophiante), Amylose, Entéropathie exsudative

Le syndrome de dysfonction des cordes vocales : il est secondaire à une obstruction des voies aériennes hautes par adduction des 2/3 antérieurs des cordes vocales. Il est souvent intriqué à un asthme vrai. Le diagnostic clinique comprend des accès de dyspnée avec wheezing et toux. Le diagnostic de certitude est obtenu par vidéo-laryngoscopie qui permettra de visualiser l’adduction des cordes vocales au temps inspiratoire lors des épisodes de dyspnée.

Le syndrome de dysfonction réactive des bronches : il survient à la suite d’une exposition unique à un irritant à forte concentration. Il associe, en l’absence de symptômes respiratoires antérieurs, une toux et une dyspnée sifflante apparaissant dans les 24 premières heures suivant l’exposition et persistant durant au moins 3 mois.

La toux psychogène : il s’agit d’une toux exclusivement diurne survenant dans un contexte psychologique particulier, plus fréquente chez l’enfant que l’adulte. Chez l’adulte, ce symptôme peut s’intégrer dans le cas d’une hystérie de conversion. Le traitement est basé sur une prise en charge psychothérapique ou psychiatrique. La toux psychogène est un diagnostic d’exclusion après élimination de l’ensemble des causes organiques.