Docteur Eric TISON

69 rue de la Louvière

59800 LILLE

 

La question du bilan raisonné d’une HTA reste totalement actuelle face à l’ampleur du problème, puisque l’on estime sur les données récentes qu’il y a 14 millions d’hypertendus en France, mais seulement 8 millions de traités et moins de 50 % de patients contrôlés. Or c’est la grande pourvoyeuse d’insuffisances cardiaques et rénales ultérieures au coût de prise en charge élevé.

 

Rappelons pour commencer que l’HTA se définit actuellement comme des chiffres supérieurs à 139 et 89 mm Hg respectivement. Le dépistage peut aussi utiliser l’automesure avec des valeurs seuils de 135 et 85 mm Hg. Les conditions de mesure sont fondamentales, chez un patient assis, bras au niveau du cœur, au calme depuis 5 minutes, avec un brassard de taille appropriée. On emploie une colonne à mercure ou un appareil régulièrement calibré, avec 2 mesures ou plus à 2 consultations ou plus. Il est important sauf urgence de ne pas initier trop rapidement le traitement, pour permettre le bilan biologique initial correct et éviter de traiter une HTA blouse blanche.

 

Le but du bilan va ensuite être triple : évaluer le style de vie et les autres facteurs de risque cardio-vasculaires, rechercher des causes d’HTA secondaire, et évaluer le retentissement sur les organes cibles. On recherchera donc des signes de brightisme ( Céphalées, acouphènes, phosphènes ), des signes fonctionnels cardio-vasculaires ( dyspnée, angor, palpitations ) des facteurs de résistance ( sel, réglisse, poids, SAS, alcool, pilule, … ) les autres facteurs de risque cardio-vasculaire ( tabac, cholestérol, diabète, antécédents familiaux ( HTA, AVC ) ), et l’atteinte des organes cibles ( cœur ( HVG, angor, insuffisance cardiaque ), FO, reins, vaisseaux, AVC ).

 

L’examen clinique initial doit comporter un examen clinique complet ( pouls, souffle, gros reins … ), un ECG ( l’échographie cardiaque et le doppler cervical étant recommandés dans les recommandations européennes de 2003 ), et une biologie de base comprenant avant tout traitement : iono, urée, créatinine avec calcul de clairance, ionurie des 24 h, HLM, protéinurie des 24 h, Glycémie, Cholestérol HDL et LDL, TG, calcémie, NF plaquettes, TSH. En cas d’anomalie de la kaliémie ou de suspicion forte on ajoutera ARP et aldostérone couché et debout, aldostéronurie des 24 h et cortisol libre urinaire. Les catécholamines n’ont d’intérêt qu’en cas de triade évocatrice du phéochromocytome (céphalées, sueurs, palpitations).

 

L’HTA doit ensuite être analysée dans le cadre du risque cardiovasculaire global, pour appréhender au mieux la prise en charge du patient. La baisse des chiffres tensionnels reste en effet d’un bénéfice limité si on ne corrige pas les autres facteurs de risque associés. Il est important de calculer ce risque à l’aide d’un des nombreux outils disponibles, l’estimation simple étant souvent prise en défaut.

 

La visite chez le cardiologue peut être utile en cas de diagnostic incertain, pour réaliser des automesures ou un MAPA, pour évaluer le retentissement cardio-vasculaire, en cas de bilan de résistance, chez des sujets à risque (AVC, infarctus, diabétique, insuffisant rénal. L’échographie cardiaque trouve sa place en cas d’HVG, de dyspnée, de souffle. L’épreuve d’effort peut être utile en cas de reprise du sport ou de profil de risque élevé.

 

L’HTA résistante est un motif fréquent de consultation auprès du cardiologue dans le suivi de l’hypertendu. La résistance se définit comme une HTA non contrôlée restant supérieure à 140 / 90 mm Hg sous trithérapie à dose correcte comportant un diurétique. Il est alors particulièrement important de réaliser un MAPA pour éliminer un effet blouse blanche, avant de reprendre l’enquête (alcool, AINS, sténose d’artère rénale, SAS, prise de poids, excès de sel, pilule, adénome de Conn ... ).

 

Deux formes particulières doivent aussi être connues, l’HTA blouse blanche qui peut représenter 20 % d’une consultation d’HTA, au pronostic bon et qu’il faut donc repérer pour ne pas traiter, et l’HTA masquée dont le pronostic est beaucoup plus sombre.

 

Le MAPA et l’automesure trouvent ici leur place, lors du diagnostic initial pour repérer un effet blouse blanche, mais aussi en cours de traitement si apparaît un doute sur la qualité de l’équilibre, ou pour confirmer une résistance avant de reprendre l’enquête. La liste des appareils d’automesure validés peut être consultée en ligne à http://www.afssaps.fr. 

 

                          

Bibliographie

 

JNC7, JAMA, 2003, 289, 19, 2560 – 72.

 

Task force ESH – ESC, Journal of hypertension, 2007, 25, 1105 – 87.

 

Recommandations HAS Juillet 2005.