Docteur Jean-Philippe LUCOT

Service de gynécologie chirurgicale

Hôpital Jeanne de Flandre

59037 LILLE Cedex

 

Résumé :

Le dépistage de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) est justifié car il s’agit d’une pathologie fréquente, entraînant un retentissement dans la vie personnelle et sociale, mais aussi sur le plan économique. Bien que l’IUE diminue la qualité de vie, peu de patientes consultent pour ce motif, alors que des solutions thérapeutiques efficaces existent. L’IUE doit être recherchée dès lors qu’existent des antécédents et des facteurs de risque spécifiques : augmentation de l’âge, grossesses et accouchements par voie vaginale antérieurs, traumatismes obstétricaux, obésité, activité physique intensive, constipation, diabète, toux chronique, maladie neurologique, troubles psychiques, prises médicamenteuses, erreurs hygiéno diététiques etc. De plus, il est recommandé de rechercher une IUE chez toute patiente consultant en médecine générale pour un motif uro génital (suivi pré ou post natal, ménopause, prolapsus, contraception, troubles sexuels), ou qui signale des troubles ano rectaux. L’examen et l’interrogatoire permettent de confirmer l’IUE et d’éliminer les diagnostics différentiels, de rechercher des troubles associés (prolapsus), et d’en apprécier le retentissement. En cas d’IUE pure, seul l’ECBU doit être demandé de façon systématique, mais des examens peuvent être prescrits en fonction d’orientations diagnostiques possibles. La prise en charge débute par la suppression des facteurs évitables et la correction d’erreurs hygiéno diététiques. La kinésithérapie périnéale est le traitement de première intention (maximum 10 à 20 séances bien conduites), sauf en cas de prolapsus extériorisé ou d’IUE majeure. En cas d’échec, un bilan urodynamique et un avis spécialisés seront nécessaires. Les interventions de frondes sous urétrales synthétiques constituent actuellement le traitement chirurgical de référence.

 

 

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est définie par la « perte involontaire d’urine à l’effort, non précédée du besoin d’uriner, et qui entraîne un problème social ou hygiénique ». Cette formulation s’attache à évaluer l’incontinence motivant une consultation et une demande de traitement, et prend donc en compte la notion de retentissement et de « qualité de vie ».

Avant d’envisager le dépistage de l’IUE, il convient de rappeler qu’il existe différentes formes cliniques d’incontinence urinaire, et qu’il est fondamental de les avoir éliminées avant de poser le diagnostic d’IUE. En effet, chacune répond à des étiologies et des mécanismes physiopathologiques propres, donc à des prises en charge et des traitements différents. Il s’agit de :

 

-          l’incontinence urinaire par impériosité : perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée.

 

-          l’incontinence urinaire mixte : combinaison des deux types de symptômes (IUE et impériosités).

 

-          l’incontinence urinaire par regorgement : perte involontaire d’urine associée à une distension vésicale ou rétention vésicale chronique.

 

-          les incontinences liées à des causes externes à l’appareil urinaire (troubles cognitifs, psychiques, métaboliques, iatrogènes, hygiéno-diététiques, réduction de la mobilité).

 

I – Justification du dépistage. [2,7]

Le dépistage de l’IUE est justifié car il s’agit d’une pathologie fréquente de la femme. La prévalence de l’incontinence varie de 26 à 57 % et l’appréciation de son caractère « ennuyeux » varie de 21 à 64 % selon les études et définitions utilisées. Ces variations dans les études épidémiologiques tiennent probablement aussi aux différences de populations étudiées : il semble que l’incontinence urinaire soit moins fréquente dans les populations d’origine africaine, et que les symptômes ne soient pas perçus de la même façon selon l’origine ethnique. Même les femmes nullipares sont exposées puisqu’elles présenteraient 4 fois plus d’incontinence que les hommes. Les taux d’incontinence urinaire sont liés à l’âge des patientes, avec un maximum de 52 % dans la tranche d’âge 70 – 74 ans [9]. Le risque relatif d’incontinence par rapport à la tranche d’âge 15 – 34 ans est multiplié par 2 pour la période 35 – 54, et par 3 au-delà de 55 ans. 

Outre le problème de sa grande fréquence, le dépistage de l’IUE revêt un intérêt car cette pathologie à un retentissement important, mais le problème est souvent tu par les patientes. Minaire [10] a observé que seulement 1,6 % des femmes consultaient leur médecin généraliste à ce sujet alors qu’elles se déclaraient gênées en permanence dans 13 % des cas, dans les activités quotidiennes dans 34 % des cas, dans la vie professionnelle chez 12 % d’entre elles, et dans 11 % des cas lors de la pratique du sport. Il existe une corrélation entre la sévérité de l’IUE et son retentissement sur la qualité de vie, mais un tiers des femmes ayant une IUE modérée se déclare très gêné dans leur vie quotidienne. L’IUE a aussi un retentissement économique. On estime que 20 % des femmes portent une protection en raison de l’IUE. En France en 1995, le coût des protections a été estimé entre 244 et 300 millions d’euros ; le coût de la prise en charge en institution des personnes âgées incontinentes est de 1,5 milliards d’euros.

Enfin, le dépistage se justifie car il existe des thérapeutiques efficaces.

Le dépistage repose sur l’examen clinique.

 

II - Examen clinique :

Un interrogatoire et un examen physique minutieux vont permettre de confirmer l’incontinence urinaire, d’en préciser la physiopathologie et d’apprécier son retentissement. L’appréciation de l’état général est capitale car elle permettra d’orienter vers une étiologie, et de poser une indication thérapeutique raisonnable. De même, le mode de vie, la pratique sportive doivent être pris en compte. Nygaard [12] a mis en évidence l’impact de différents sports  sur la survenue de l’incontinence : on observe 67 % d’IUE lors de la pratique de la gymnastique, 50 % lors du tennis, 44 % lors du basket ball. Par analogie les professions avec port de charges lourdes semblent constituer un facteur de risque.

 

La recherche de symptômes associés est fondamentale, en particulier :

 

Ø  l’existence d’un prolapsus, qui est retrouvé chez 38 % des patientes incontinentes,

 

Ø  l’existence de troubles ano-rectaux, présents chez 20 % des patientes incontinentes

 

 

Ø  L’existence d’antécédents spécifiques et l’identification de facteurs de risque d’incontinence doivent faire rechercher une IUE chez une femme consultant en médecine générale. L’âge est un facteur de risque important (cf. supra). Certains facteurs sont potentiellement réversibles et/ou peuvent bénéficier d’un traitement spécifique.

A - Antécédents : [3]

1 - Médicaux :

 

Les principaux antécédents médicaux à rechercher sont :

Ø  une maladie neurologique (séquelles d’accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, démence sénile, sclérose en plaques, neuropathie diabétique);

Ø  l’existence de troubles psychiatriques ou psychologiques ;

Ø  les prises médicamenteuses avec essentiellement les neuroleptiques, les anti-hypertenseurs, les alpha-bloquants, les béta-bloquants, les diurétiques. La caféine peut diminuer la compliance vésicale entraînant une impériosité ;

Ø  l’existence d’une bronchite avec toux chronique et le tabagisme, qui doublent le risque d’incontinence;

Ø  l’existence d’une constipation chronique avec répétition d’efforts prolongés qui contribuent à la survenue d’un prolapsus. La constipation peut être liée à une prise médicamenteuse (anti – acides, supplémentation en fer…)

Ø  l’existence d’une obésité (risque relatif multiplié par 2,6). Il semble qu’une perte de poids importante permette de diviser par 5 la fréquence des symptômes.

 

2 - Gynécologiques :

 

L’importance du rôle des œstrogènes dans la topicité des tissus doit impérativement faire préciser si la patiente est ménopausée ou non, et si elle bénéficie d’un traitement hormonal substitutif.

 

3 - Obstétricaux :

 

La parité, le poids de naissance des enfants et le mode d’accouchement sont des facteurs de risque classiques de survenue d’une incontinence urinaire d’effort. Cependant, il semblerait que la césarienne ne prévienne pas la survenue d’une incontinence, ce qui suggère que c’est plus la grossesse en elle même que la voie d’accouchement qui est responsable [9]. De même, la répétition des grossesses n’est pas toujours associée à une augmentation du risque d’incontinence. L’épisiotomie n’est plus considérée comme un moyen de prévenir la survenue de l’incontinence urinaire. L’existence d’une incontinence urinaire transitoire en post partum est un facteur de risque reconnu d’incontinence ultérieure (risque relatif multiplié par 2,5) [10].

 

4 - Chirurgicaux :

 

Les antécédents de chirurgie pelvienne (en particulier cure de prolapsus ou d’IUE) doivent être documentés. La réalisation d’une hystérectomie ne modifie que transitoirement et sans conséquence clinique la continence. Les antécédents de chirurgie pelvienne radicale, d’irradiation ou de neurochirurgie sont plus rares mais doivent être recherchés.

 

5 - Urologiques :

 

L’interrogatoire recherche un passé d’énurésie, des antécédents d’infection urinaire, de malformation urinaire, d’interventions chirurgicales urologiques.

 

 

 

B - Appréciation des Signes Fonctionnels urinaires :

Lors de l’entretien, il est préférable d’utiliser le terme de « fuites d’urine » qui est moins disqualifiant pour la patiente que le terme d’incontinence.

Ce temps de l’interrogatoire permet de préciser :

 

Ø  le mécanisme de survenue de l’incontinence : à l’effort (toux, rire, sport, port de charges lourdes), à la marche, lors de stimuli divers (bruits de ruissellement d’eau, mains dans l’eau, bruits de clefs, émotion, orgasme) ;

Ø  sa fréquence (épisodique, par jour, semaine, mois, permanente) ;

Ø  l’importance ou le volume des fuites (nombre de protections utilisées) ;

Ø  la gêne ressentie liée à l’IUE et son retentissement (limitation des activités, retentissement sur la qualité de vie) ;

Ø  les troubles mictionnels associés (pollakiurie, dysurie, impériosités, brûlures mictionnelles, douleurs). Un piège classique est la description d’une pollakiurie, alors qu’il s’agit d’une attitude de prévention pour garder la vessie vide chez une patiente présentant une incontinence d’effort.

 

Il ne faut cependant pas y attacher une confiance aveugle, car plusieurs études ont montré la non pertinence et la non reproductibilité des réponses des patientes obtenues rétrospectivement [4]. Le catalogue mictionnel [15] est un recueil prospectif sur 3 jours (pas obligatoirement consécutifs) qui permet d’obtenir un relevé plus fiable, réalisé au fur et à mesure des mictions et événements pathologiques. Il doit être réalisé dans les conditions de vie habituelles. L’appréciation du retentissement sur la qualité de vie peut se faire à l’aide de questionnaires de qualité de vie : Contilife^®, Ditrovie^®.

 

C - Examen physique :

Ce temps de l’examen doit être réalisé dans une ambiance détendue, en mettant la patiente « à l’aise ». L’examen est précédé d’un examen général et en particulier de la recherche de troubles neurologiques moteurs ou sensitifs. L’examen doit être mené vessie pleine. La trophicité des tissus est un bon reflet de leur imprégnation hormonale. Une fistule vésico vaginale doit être éliminée. La mise en évidence de l’incontinence urinaire est fondamentale, provoquée par les efforts de toux, les changements de position. Il est par ailleurs essentiel de rechercher des anomalies associées de la statique pelvienne, détectables au repos, mais qui doivent être recherchée lors d’efforts de poussée, debout, voire en position accroupie. Lorsqu’il existe un prolapsus, l’incontinence doit être recherchée prolapsus refoulé à la recherche d’une incontinence urinaire masquée. La manœuvre de Bonney complète l’examen : elle consiste à mettre en place deux doigts de part et d’autre de l’urètre en refoulant la paroi vaginale vers la symphyse pubienne. On utilise aussi la manœuvre d’Ulmsten (TVT-test : pression avec deux doigts sur l’urètre à mi-distance entre le méat urétral et le col vésical). Lorsque cette manœuvre stoppe la fuite d’urines, il s’agit probablement d’une incontinence liée à une cervicocystoptose. L’évaluation manuelle de la force musculaire périnéale (testing) est réalisée en plaçant deux doigts intravaginaux et en demandant à la patiente de contracter son périnée. Cette manœuvre n’explore pas le fonctionnement du sphincter vésical, mais elle permet d’évaluer la force et l’endurance du plancher pelvien (muscles élévateurs de l’anus), et de détecter une inversion de commande (action de poussée abdominale au lieu de contracter les muscles élévateurs).

L’examen neurologique succinct du périnée recherche des troubles de sensibilité, et des altérations des réflexes (réflexe clitorido – anal, réflexe anal à la piqûre du périnée, réflexe anal à la toux).

 

III - Examens complémentaires : [1]

Un examen cytobactériologique des urines doit être prescrit car les symptômes d’incontinence d’effort ou d’instabilité vésicale sont retrouvés chez environ 25 % des femmes ayant une infection urinaire.

 

Un bilan uro dynamique ne doit être proposé que :

- si le diagnostic du type d’incontinence urinaire est incertain.

- en l’absence d’efficacité d’un traitement anticholinergique prescrit pour une incontinence par impériosité.

- si une intervention chirurgicale est envisagée.

- en cas de pathologie associée.

 

Une cystoscopie n’est indiquée qu’en cas de pathologie tumorale suspectée (infections urinaires à répétition, hématurie). Les explorations radiologiques ne sont pas recommandées dans le bilan initial d’une IUE. Les explorations électrophysiologiques sont réservées aux travaux de recherche ou aux cas complexes.

 

IV - Traitements :

1-       La rééducation périnéo-sphinctérienne a pour objectif de permettre la prise de conscience de la contraction périnéale, de tonifier et de muscler le plancher pelvien, et d’apprendre le verrouillage périnéal à l’effort [2]. La rééducation comprend différentes méthodes :

 

Ø  le travail manuel et les exercices du plancher pelvien :

Ø  La mise en place des deux doigts intra vaginaux du thérapeute permet aux patientes de prendre conscience de la contraction musculaire et de sa localisation. Différents exercices peuvent être proposés.

Ø  le biofeedback instrumental :

Les patientes prennent conscience de leur contraction grâce à des capteurs intra vaginaux, par l’intermédiaire de renvois visuels ou sonores.

L’électrostimulation endocavitaire : elle aide à la prise de conscience du mouvement, et facilite la contraction, aide au renforcement musculaire, et a une action d’inhibition vésicale.

 

 

 

 

 

 

Les études publiées sur les résultats de ces techniques sont rares et peu homogènes. Le taux de patientes améliorées varie globalement de 50 à 70 %, avec de meilleurs résultats pour le biofeedback instrumental. L’utilisation de plusieurs techniques semble plus efficace que la pratique d’une seule, mais doit être associée à des exercices d’entretien effectués par la patiente.

La rééducation périnéale doit être proposée en première intention chez une patiente motivée, sauf en cas d’IUE très invalidante ou de prolapsus extériorisé. En l’absence de disparition ou d’amélioration franche des symptômes après 10 à 20 séances, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

Dans la période du post – partum [11], une rééducation périnéale doit être proposée, en particulier en cas d’incontinence durant cette période. Les techniques utilisées sont les exercices du plancher pelvien et le biofeedback. L’électrostimulation est à éviter du fait des lésions nerveuses dues à l’accouchement. La rééducation ne doit classiquement débuter que 6 à 8 semaines après l’accouchement, mais certains proposent d’en différer la pratique à 3 mois pour s’affranchir des séquelles douloureuses et des remaniements cicatriciels et hormonaux. L’intérêt de la kinésithérapie périnéale du post-partum a été démontré : elle permet de réduire de moitié la fréquence de l’incontinence à 1 an [19].

 

2-        Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement médicamenteux de l’IUE. Un traitement anti cholinergique n’est pas recommandé dans l’IUE en l’absence d’impériosité associée.

 

3-        De très nombreuses techniques chirurgicales pour le traitement de l’incontinence urinaire ont été décrites puis modifiées. A l’heure actuelle, les interventions de frondes sous urétrales synthétiques constituent la référence : leurs résultats (> 80 % de succès) sont meilleurs que les techniques anciennes, avec une morbidité moindre de par leur caractère mini invasif [8]. Ulmsten a décrit en 1995 la technique du « TVT » : une fronde de polypropylène (Prolène®) est passée sous l’urètre puis par voie rétro-pubienne jusqu’à la paroi abdominale antérieure. Le réglage de la tension de la bandelette peut se faire sous contrôle des efforts de toux de la patiente [14]. En 2001, Delorme a proposé une variante technique, la fronde sous urétrale étant passée par voie trans-obturatrice de dehors en dedans (« TOT »)[6], mais le passage peut se faire de dedans en dehors (« TVT-O »)[5 ]. Il ne semble pas y avoir de différence de résultats entre ces techniques. L’existence d’une incontinence mixte (associant une incontinence d’effort et des signes d’instabilité) n’est pas une contre – indication à la réalisation d’un geste chirurgical. Les signes d’instabilité disparaissent alors dans 50 % des cas. On recommande toutefois de débuter par une rééducation /- associée à un anti cholinergique, et d’adresser ensuite la patiente en cas d’échec.

 

Des injections péri ou trans – urétrales d’agents sténosant l’urètre ont été proposées. Le Téflon et le silicone sont abandonnés du fait des risques de migration et de granulome. La graisse autologue ayant l’inconvénient d’une durée de vie courte, les auteurs proposent des injections de collagène sous contrôle cystoscopique. Le taux de succès est de 20 à 30 %, et il est le plus souvent nécessaire de répéter les injections. Ces injections ne constituent pas, à l’heure actuelle, un traitement de première intention en dehors d’indications spécialisées [13].

 

Les sphincters artificiels, sont réservés aux femmes particulièrement handicapées par une incontinence majeure.

 

 

V – Conclusion.

L’IUE est une pathologie fréquente avec un retentissement important.  Il est recommandé de rechercher une IUE chez une femme consultant en médecine générale lorsque le motif de consultation est le suivant :

 

Ø  en rapport avec la sphère uro génitale, examen pré ou post natal, demande de contraception, suivi de ménopause, troubles sexuels ;

Ø  toux chronique, diabète, constipation ou troubles de la fonction ano rectale (pertes de matières fécales, incontinence aux gaz) ;

Ø  certificat de non contre indication à la pratique du sport ;

Ø  atteinte neurologique.

 

Le traitement débute par l’arrêt d’une cause iatrogène et la correction d’erreurs hygiéno diététiques, après s’être assuré de l’absence de cause organique. En première intention, des séances de kinésithérapie périnéale associant travail manuel, exercices du plancher pelvien, biofeedback et électrostimulation doivent être proposées. En cas d’échec, un avis spécialisé associé à un bilan urodynamique sera demandé.

Proposition de stratégie de prise en charge de l’Incontinence Urinaire

Bibliographie

1.       Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. « Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale. Recommandations pour la pratique clinique.» Paris, 2003.

2.       Blanc B, Pelvi-périnéologie du symptôme à la prise en charge thérapeutique, Springer-Verlag, Paris 2005.

3.       Bump RC, Norton PA. “Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction.” Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:723-46.

4.       Cundiff GW, Harris RL, Coates KW, Bump RC. “Clinical predictors of urinary incontinence in women.” Am J Obstet Gynecol 1997;177:262-7.

5.       De Leval J. “Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out.” Eur Urol 2003;44(6):724-30.

6.       Delorme E. “Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women.” Prog Urol 2001;11:1306-13.

7.       Fernandez H, Traité de gynécologie, Médecine – Sciences Flammarion, Paris 2005.

8.       Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. “Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women.” Cochrane Database Syst Rev 2003. CD 002912.

9.       Mac Lennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. “The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery.” Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1460-1470.

10.    Minaire P, Jacquetin B. “La prévalence de l’incontinence urinaire féminine en médecine générale.” J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1992;21:731-8.

11.    Morkved S, Bo K. “Effect of postpartum pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence: a one – year follow up.” Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1022-8.

12.    Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. “Urinary incontinence in elite nulliparous athletes” Obstet Gynecol 1994;84:183-7.

13.    Pickard R, reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N’Dow J. “Peri urethral injection therapy for urinary incontinence in women.” Cochrane Database Syst Rev 2003. CD 003881

14.    Ulmsten U, Petros P. “Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.” Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75-82.

15.    Wyman J F, Choi, S C, Harkins S W, Wilson M S, Fantl J A. “The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis.” Obstet Gynecol 1998;71 (6):812-817