Professeur Philippe MODIANO

Hôpital Saint Vincent de Paul

Service de dermatologie

Boulevard de Belfort

BP 387

59020 LILLE Cedex

 

 

L’incidence des cancers cutanés est en forte augmentation. D’après l’épidémiologie, le motif de consultation pour le dépistage des cancers cutanés risque de doubler d’ici 2015 ce qui équivaut à 5% de plus pour ce motif de consultation par an.

 

On pense que 1 ou 2 patients par jour supplémentaires consultera le médecin généraliste pour ce motif de consultation.

 

Les cancers à dépister en dermatologie sont les carcinomes baso-cellulaires, les carcinomes épidermoïdes et le mélanome.

 

Qu’entend-on par carcinome cutané ?

Ce sont les cancers les plus fréquents chez l’homme de peau blanche. On distingue deux types de carcinomes baso-cellulaires de loin le plus fréquent : 4 fois plus fréquent que le carcinome épidermoïde.

Le carcinome baso-cellulaire peut prendre de multiples aspects cliniques dont 6 habituels : plaques à bordures perlées, superficiels, nodulaires, pigmentés, posant le problème du diagnostic différentiel avec le mélanome et la kératose séborrhéique, ulcéreux et sclérosant. 85% de tous les carcinomes baso-cellulaires atteignent le visage. Les muqueuses ne sont pas intéressées. Le carcinome baso-cellulaire ne métastase pratiquement jamais mais il peut avoir une malignité locale aboutissant à des traitements mutilants.

 

Le carcinome épidermoïde se développe à partir d’une dysplasie cutanée comme une kératose actinique. Il peut être ulcéro-végétant, bourgeonnant, superficiel. Il touche les muqueuses et donne des métastases.

 

Le soleil a un rôle évident dans la genèse de ces carcinomes cutanés puisque l’incidence de ces carcinomes cutanés pourrait être corrélée avec la latitude et la dose cumulative d’irradiations solaires. Le risque est plus élevé chez le sujet à peau claire, ne bronzant pas ou peu. La survenue de carcinomes cutanés est plus fréquente dans les affections héréditaires ou le rôle des ultra-violets prédominant : le xéroderma pigmentosum, l’albinisme. Sa localisation prédominante au visage confirme ce rôle.

 

La puvathérapie peut également favoriser l’apparition de carcinomes cutanés à un taux moins important que les UVB. Le rôle des virus est également de plus en plus mis en évidence tels que les papilloma, virus oncogènes.

 

L’immuno-dépression est un facteur de risque important dans l’apparition de carcinomes cutanés. Les transplantés rénaux sont là pour le confirmer.

 

Le traitement des carcinomes cutanés après confirmation histologique est basé de première intention sur la chirurgie avec une efficacité carcinologique à résultat esthétique convenable et un minimum de désagrément pour un patient souvent âgé avec des comorbidités.

 

Il n’y a pas de méthode idéale pour traiter l’ensemble des carcinomes cutanés, la décision thérapeutique est fonction des caractères de la  tumeur et du contexte général (âge et état général du patient, problèmes anesthésie).

 

En pratique, il existe deux grands principes de traitements : soit la tumeur est enlevée, soit elle est détruite in situ. Pour l’enlever, le traitement de référence est la chirurgie dermatologique qui s’est beaucoup développée ces dernières années. D’autres techniques sont à disposition : cryochirurgie, photothérapie dynamique, radiothérapie, électro-coagulation et curetage. Les traitements médicamenteux ont été proposés comme l’application d’ALDARA® dans les carcinomes baso-cellulaires superficiels de moins de 2 cm sur des durées de 2 mois. Le traitement préventif est capital et doit être appliqué par tout médecin, il faut éviter les expositions solaires itératives, utiliser des protections adéquates en fonction de son phototype, proscrire les ultra-violets en institut esthétique à visée de bien être.

 

Le patient porteur de facteurs acquis ou génétiques favorisant l’apparition de carcinomes cutanés doit être surveillée régulièrement par le dermatologue. En particulier, les transplantés d’organes bénéficient annuellement d’une consultation dermatologique pour dépister l’apparition de tumeurs cutanées. Cette surveillance sensibilise les patients à ce risque important .Une surveillance régulière pour dépister non seulement une récidive mais pour rechercher d’autres lésions à des endroits différents doit être minimum annuelle.

 

Pour le mélanome, on note 7.231 nouveaux cas de mélanome en 2000, 1364 décès soit 19% parmi ce nombre de nouveaux cas. L’incidence est de 10,2 pour 100.000 habitants par an et a multiplié par trois en 20 ans.

 

Les facteurs de risque sont le soleil (les coups de soleil dans l’enfance), le terrain génétique et les antécédents familiaux que l’on retrouve dans 10% des cas, l’immuno-dépression.

 

Sur le plan clinique, on distingue le mélanome superficiel extensif : 65 %, le mélanome nodulaire : 10 %, le mélanome sur mélanose de Dubreuilh : 5 % et le mélanome ancral : 2 à 10%.

 

Le diagnostic du mélanome doit être confirmé par l’examen anatomo-pathologique, non seulement permet le diagnostic mais donne également le critère pronostic avec l’indice de Breslow qui mesure la profondeur de la tumeur, plus cette tumeur est profonde, plus le pronostic est moins bon. Le risque de métastase n’est pas négligeable et la survie à 5 ans s’effondre dès que des métastases ganglionnaires ou viscérales sont présentes (23 à 17% de survie à 5 ans).

 

Les facteurs pronostics sont l’aspect nodulaire, l’ulcération, l’indice de Breslow et le stade, certaines localisations telles que la tête, le tronc et la présence d’un ganglion sentinelle. Le traitement est basé sur la chirurgie qui doit être orientée en fonction de l’indice de Breslow.