S. BLOND, G. TOUZET, N. REYNS, Th. LACORNERIE, E. LARTIGAU

Centre Gamma Knife

Hôpital Roger Salengro

C.H.R.U. de Lille

 

 

La radiochirurgie stéréotaxique est un traitement régulièrement effectué depuis 2004 au sein du C.H.R.U. de Lille et a déjà concerné plus de 2 500 patients. Il s’agit d’une irradiation effectuée en une seule séance, à doses élevées, sur un volume lésionnel intracrânien parfaitement bien défini grâce à la méthodologie stéréotaxique et à la fusion des images I.R.M., scanographiques et éventuellement angiographiques. Cette technique a connu, durant ces dernières années, un regain considérable d’intérêt grâce au progrès de l’imagerie médicale et à l’évolution des logiciels informatiques : l’objectif est de traiter une lésion parfaitement reconnue dans l’espace intracrânien en respectant les règles essentielles de conformité et de sélectivité, liées à l’environnement fonctionnel.

 

Le recours à la méthodologie stéréotaxique permet aux neurochirurgiens de guider, dans ce cas particulier, non pas un biopsieur ou une électrode de stimulation, mais de 201 faisceaux d’irradiation dont l’effet thérapeutique s’effectue à leur convergence selon des repères tridimensionnels extrêmement précis.

 

Ce traitement est actuellement proposé dans de nombreuses pathologies neurochirurgicales : les malformations artérioveineuses cérébrales, les tumeurs bénignes de la base du crâne (neurinomes de l’acoustique, méningiomes …), certaines tumeurs cérébrales primitives et surtout secondaires sans omettre quelques indications de Neurochirurgie Fonctionnelle (névralgies trijéminales essentielles, maladie de Parkinson, épilepsies pharmaco résistantes …).

 

Dans tous les cas, l’indication est prise de manière collégiale en fonction de la nature et des caractéristiques de la pathologie, de la situation clinique du patient et de l’analyse des avantages et inconvénients des différents traitements susceptibles d’être proposés dans le contexte. D’une manière générale, ce traitement « focal » n’est préconisé qu’en cas de lésions bien délimitées et d’un volume modéré. Pratiquement, il est tantôt une alternative à d’autres méthodes thérapeutiques, tantôt il est complémentaire de traitements déjà effectués.

 

L’intérêt de la radiochirurgie peut être notamment illustré dans différents contextes :

 

· A l’égard des malformations artérioveineuses cérébrales, la radiochirurgie stéréotaxique se fixe comme objectif une oblitération du nidus par le biais d’un processus d’endartérite oblitérante en sachant que l’effet thérapeutique est progressif, étalé dans le temps, sur une période de 3 années. Ce traitement est préconisé soit en 1^ère intention, soit en complément d’une exérèse chirurgicale partielle ou de séances d’embolisation endovasculaire (traitements combinés).

 

· Dans le contexte du neurinome du nerf acoustique, la radiochirurgie connaît des indications très précises notamment liées au volume lésionnel, replacé à chaque fois dans le contexte clinique. Le traitement se fixe alors un objectif lésionnel (contrôle puis éventuellement réduction du volume lésionnel), mais également fonctionnel sous la forme de la préservation éventuelle d’une audition utile et d’une réduction significative du risque de paralysie faciale périphérique.

 

· Le recours à ce traitement focal peut parfaitement se concevoir dans le contexte des métastases cérébrales, développées notamment en zone fonctionnelle et/ou profonde, dès lors que leur volume est modéré et leur nombre limité. Cela suppose, bien entendu, l’assurance d’un contrôle de la lésion primitive et permet ainsi d’obtenir un effet thérapeutique appréciable au prix d’une faible morbidité et d’une hospitalisation de courte durée, ne gênant pas et permettant même parfois d’accélérer la poursuite des autres traitements oncologiques.

 

· Dans le contexte de la Neurochirurgie Fonctionnelle, la radiochirurgie connaît actuellement un essor considérable dans le contexte de la névralgie trigéminale essentielle et entre désormais en compétition avec d’autres techniques (thermolésions percutanées du nerf trijumeau, décompression vasculaire microchirurgicale …). L’irradiation très ponctuelle du nerf trijumeau dans sa composante cisternale permet habituellement d’obtenir un effet antalgique différé sur une période de 6 semaines à 2 mois, sans créer de perturbation des sensibilités élémentaires. Enfin, dans le contexte de la Maladie de Parkinson, la technique radiochirurgicale peut parfois être utilisée afin d’effectuer une thalamotomie « à crâne fermé », notamment lorsque le tremblement de repos est prévalent et que d’autres techniques (Stimulations Cérébrales Profondes) ne peuvent pas être proposées. Une même approche focale peut également être envisagée dans certains cas d’épilepsies pharmacorésistantes là où le foyer épileptogène s’avère parfaitement bien délimité.

 

La radiochirurgie est désormais un moyen thérapeutique parmi d’autres en pratique neurochirurgicale. Il s’agit d’une activité pluridisciplinaire (neurochirurgiens, radiothérapeutes, radiophysiciens et neuroradiologues), fondée sur un principe stéréotaxique, garant de fiabilité et de sécurité. Elle suppose donc une organisation particulièrement rigoureuse et surtout une évaluation minutieuse et constante des résultats d’autant que l’effet thérapeutique est, le plus souvent, étalé dans le temps.