Docteur Katty Ardaens
1 rue Philippe de Girard

59113 Seclin  

Nous disposons aujourd’hui de suffisamment de méthodes contraceptives pour trouver la « meilleure «  contraception pour notre patiente. Entre les contraceptions oestroprogestatives  qui sont les plus prescrites, mais aussi celles qui présentent le  plus de contre-indications, les progestatifs purs,  les DIU et autre SIU, le choix est vaste : il dépendra bien sûr des préférences personnelles de la patiente, mais on ne pourra faire abstraction de ses antécédents médicaux personnels et familiaux, surtout dans des situations cliniques difficiles où l’évaluation des risques est essentielle.

 

1.      La contraception oestro-progestative (COP)

Les accidents observés sous COP sont très rares et se rencontrent essentiellement chez des patientes à risque cardio-vasculaire (CV).Il est donc essentiel d’en respecter les contre-indications (CI). Et ceci, quelques soient les molécules et les voies d’administration.

a.       Les contre-indications absolues :

*  les antécédents d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux, les thrombophilies héréditaires

* les hypercholestérolémies sévères supérieures à 3g/l avec LDL>                      1,9g /l

*   l’hypertriglycéridémie > 2g/l,

*   l’HTA,

*   le tabagisme (> 10 cig/j après 35 ans)

*   le DNID,

*   les cancers hormono-dépendants (sein, endomètre)

*   certaines tumeurs bénignes (méningiome)

*   le LEAD, les porphyries.

 

b.      Les contre-indications relatives : c’est surtout l’association à d’autres facteurs de risque CV que recherchera le prescripteur : âge, obésité, tabac

*   l’hypercholestérolémie modérée avec CT< 3g, LDL< 1,9 

*   le DID non compliqué

* la migraine sera contre-indiquée si accompagnée de signes neurologiques, ou qui s’aggrave sous OP, et/ou avec FR associés (tabac, âge, atcd familiaux d’AVC)

 

                        c.      Les fausses contre-indications

                                   *    l’insuffisance veineuse

                                   *   les atcd de K Sein dans la famille

                                   *   les mastopathies kystiques

                                   *   les fibromes

 

           

 

 

 

De nouvelles  galéniques (patch, anneau) sont disponibles : elles présentent un avantage théorique en termes d’observance mais gardent les mêmes CI. Les nouvelles pilules au 17ß œstradiol  ont moins d’impact sur certaines constantes biologiques (lipides et protéines de la coagulation) mais nous ne disposons pas  aujourd’hui de données cliniques qui permettraient  de les prescrire à des patientes à risque cardio-vasculaire augmenté.

 

 

2.      Les progestatifs purs

Leurs contre-indications sont beaucoup moins nombreuses, mais leur emploi limité en raison des troubles menstruels qu’ils peuvent induire, métrorragies ou au contraire aménorrhée. On distinguera :

            a. les microprogestatifs : Dernière survivante des micropilules, le lévonorgestrel  ( Microval®) est la contraception orale la moins efficace avec un IP aux environs de 3 !  sous réserve d’une tolérance à l’oubli de 3 heures ! Cette contraception devrait être définitivement abandonnée vu ses piètres performances. Cérazette® (désogestrel) a un effet anti-ovulatoire et affiche un IP à  0,2 ; sa tolérance à l’oubli est identique à celle des OP (12h). Son homologue «  longue durée » est l’implant contraceptif qui affiche un IP record à 0,1 mais présente les mêmes inconvénients, imprévisibilité des cycles, hyperséborrhée…

Les CI sont les accidents thromboemboliques  en cours, le cancer du sein.

            b. les macroprogestatifs : ils sont utilisés hors AMM. Leurs CI sont les atcd thrombo-emboliques (sauf pour l’acétate de chlormadinone (Luteran®) qui peut-être prescrit à distance de l’accident aigu), les cancers hormonodépendants (sein, méningiome), les antécédents d’ictère cholestatique, de prurit gravidique.

 

3.      Le DIU

Seule contraception non hormonale, le DIU peut être prescrit chez la nulligeste en le réservant  à celles dont la vie sexuelle est (théoriquement) stable. Classiquement, le DIU augmente le risque infectieux qui dépend essentiellement du mode de vie sexuelle (nombre de partenaires). Si le contexte est donc favorable, sa pose peut être envisagée chez la jeune femme sous réserve de la recherche préalable systématique de Chlamydia Trachomatis sur la filière génitale basse.

Ses inconvénients majeurs sont représentés par l’augmentation du volume des règles et de leur caractère douloureux.

Ses contre-indications sont la grossesse évolutive, l’infection génitale en cours, la pathologie endocavitaire, les saignements d’origine génitale d’origine inexpliquée

 

4.      Le SIU

 Il s’agit du système intra-utérin au lévonorgestrel, dont l’effet contraceptif est local, bien qu’il y ait un passage systémique de progestatif. Ses avantages par rapport au DIU sont la réduction des menstruations, et la diminution de l’algoménorrhée. Les précautions vis à vis des infections génitales sont  les mêmes, bien que les complications infectieuses hautes semblent moins fréquentes.

Aux contre-indications classiques du DIU, il faut ajouter : l’accident thrombo-embolique en cours ou récent (moins de 6 mois), le cancer du sein et le méningiome.

Dans l’attente du petit SIU pour nulligeste, sa pose reste possible mais nécessite                un peu d’expérience.

 

 

 

5.      La stérilisation par la méthode Essure

peut en dernier recours être envisagée  chez des patientes n’ayant plus de désir de grossesse et chez qui les autres méthodes ne sont pas  envisageables

 

 

 

Dans des situations cliniques difficiles, il est indispensable de prendre en compte les différents facteurs de risque de la patiente, sans pour autant faire abstraction de ses préférences personnelles, et de ses expériences antérieures. Négliger ces différents aspects, c’est prendre un risque de mauvaise observance, voire d’abandon rapide de la méthode, et de grossesse non désirée .Parallèlement, il est tout aussi essentiel que le praticien fasse abstraction de ses préférences personnelles, de la facilité de prescription, ou  de ses difficultés  à gérer d’éventuels effets secondaires. Voilà bien longtemps que la consultation de contraception ne se résume plus à la prescription d’une pilule oestroprogestative. Ici encore, le praticien se doit de fournir à sa patiente une information claire, complète et loyale.