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Fins de vie à domicile : douleurs et souffrances


 

Docteur Jean-Pierre CORBINAU
152 boulevard de la Liberté
59000 LILLE

Cette intervention est la suite logique des précédentes formations sur les soins palliatifs. Ont déjà été traités les antalgiques et les paliers de l’OMS, les douleurs cancéreuses et leurs traitements, les symptômes autres que la douleur, les HAD et les réseaux, le thème « mon patient a décidé de mourir à domicile ».

Les soins palliatifs sont souvent plébiscités par les participants au Formathon. Mais quelles sont les attentes réelles ? Refaire les thèmes précédents ? Connaître des « recettes » thérapeutiques ? Apprendre un savoir-être dans ces moments difficiles où le colloque singulier entre le patient et le médecin est « perturbé » par l’entourage ?

Cette année, sera évoqué la phase terminale. A priori, on serait tenté de penser que c’est simple et qu’il n’y a plus rien à faire puisque la mort est proche… Mais pourquoi alors, restons-nous très souvent encore dans l’action ? Ne sommes-nous pas tentés de continuer à « faire », à « agir »  jusqu’au bout… Bien sûr, ces moments ne sont pas fréquents au quotidien, il est rare d’être présent dans ces moments très avancés et ultimes de la vie du patient.

Mais justement, connaître les particularités de ces moments de la phase palliative, permet d’anticiper et de préparer l’entourage, même si, ce n’est pas évident…

Vous pouvez retrouver les abstracts des années précédentes dans les cahiers du Formathon sur le site www.formathon.fr

 

Fin de vie : Douleurs et souffrances

-          Problématiques : Douleurs  en fin de vie ou de fin de vie ?

-          3 « points de vue » : Cf. Formathon 2009

o   Patient

o   Famille

o   Soignants

 

  1. Problèmes « techniques »
    1. Evaluer douleurs et souffrances
    2. Type de douleurs : nociceptives et neuropathiques mais aussi psychologiques et spirituelles
    3. Les antalgiques Cf. Formathon 2007
    4. La titration
    5. Les ADP, accès douloureux paroxystiques
  2. Problèmes « non techniques » à souffrance morale
    1. Diagnostic – annonce d’une mauvaise nouvelle – douleurs cancéreuses – douleurs chroniques (vivre avec) – fin de vie (vivre sans)
    2. « Tout reste à faire quand il n’y a plus rien à faire… » Cicely SANDERS
  3. Phase pré agonique et phase agonique (la mort n’est pas douloureuse…)

 

Phase terminale ou comment se déroule le MOURIR

Définition : C’est le moment de la mort…

-          Le décès est imminent et inévitable en l’absence de réanimation

-          Apparition de défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales

-          La survie se compte en heures, en  jours sans jamais dépasser quelques semaines

-          « La vie est l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort » Bichat 1800

-          L’homme meurt de trois façons : par l’encéphale, par le cœur ou par les poumons.

-          Phase terminale = bascule dans l’évolution de la maladie annoncée par la défaillance des fonctions vitales : cérébrale, cardiovasculaire et respiratoire.

-          Déroulement du mourir : processus qui se déroule toujours de la même manière, plus ou moins rapide selon la cause. Deux moments différents :

—  Phase pré agonique

—  Phase agonique

 

Phase pré agonique

-          Signes neurologiques :

—  Conscience variable (fonction de l’oxygénation)

—  Hallucinations visuelles ou auditives à thème de mort

-          Signes respiratoires :

—  Fréquence respiratoire augmentée

—  Cyanose périphérique (lèvres et doigts)

—  Encombrement bronchique variable

-          Signes cardiovasculaires :

—  Accélération du pouls

—  TA variable

—  Hypercapnie, marbrures périphériques (vasoconstriction cutanée, si splanchnique à ischémie tube digestif = diarrhée)

 

Phase agonique

-          Signes neurologiques à Décérébration : coma aréactif, hypotonie, réflexe cornéen aboli

-          Signes respiratoires

—  Fréquence respiratoire diminuée, irrégulière

—  Encombrement bronchique (hypersécrétion réflexe à râles agoniques ou «gasp»

—  Cyanose

-          Signes cardiovasculaires

—  Pouls ralentit

—  Pression artérielle basse voire imprenable

—  Vasoconstriction se lève et les marbrures peuvent disparaître

 

 

 

 

 

Signes

Phase

Pré agonique

Phase

agonique

Neurologiques

Conscience /-

Hallucinations /-

Coma

Réflexes cornéens abolis

Respiratoires

FR augmentée

Cyanose /-

Encombrement /-

FR diminuée

Cyanose

Encombrement, râle, gasp

Cardio -

vasculaires

Pouls accéléré

TA variable

Marbrures

Pouls ralentit

TA basse voire imprenable

 

Commentaires

-          Mort clinique et légale = arrêt des activités cardiovasculaire, respiratoire, encéphalique et neurovégétative

-          Apprécier la souffrance du patient entre les deux phases

-          La mort reste un mystère…

-          Souvent, il y a recherche de sens… tant de l’entourage que du soignant

-          Le processus de la mort commence par la disparition des perceptions, donc la mort n’est pas douloureuse.

 

Traitement de la phase terminale

 

 

Pré agonie

Agonie

Traitement Per Os

arrêt

arrêt

Scopolamine SC

Si besoin

OUI

Aspirations bronchiques

Non, si possible

NON

Oxygène

Si besoin

INUTILE

Morphine

Si besoin

INUTILE

Anxiolytiques

Si besoin

INUTILES

Corticoïdes

Si besoin

INUTILES

Transfusion

NON

NON

Antibiotique

NON

NON

Perfusion

NON ou ralentie

NON ou ralentie

Sondage urinaire

Si besoin

NON

Prévention d’escarres

NON

NON

Soins escarres

NON

NON

Soins de bouche

Si besoin

Inutiles

Hydratation de la bouche

Si soif

Inutile

Soins d’hygiène

Minimum

Minimum

 

 

 

 

Quelle attitude ?

 

-          Soulager sans médicaliser inutilement le moment de la mort

-          « Anticiper » les réactions de panique de l’entourage

-          Ne pas être seul. Etre en contact avec les autres intervenants du domicile

-          Donner la parole à l’entourage

-          Penser aux croyances et aux cultures de chacun.

-          Accompagner :

—  Expliquer et mettre des mots sur ce qui se passe

—  Être le témoin d’une vie qui s’achève

—  Être à côté… prendre la main… garder le silence…

 

Certification électronique des causes de décès.

CépiDc  http://www.certdc.inserm.fr/accueil_public.php

 

Références  pour en savoir plus :

 

Pour me contacter : drjp.corbinau (arobase) orange.fr