Docteur Guillaume WAVREILLE

Orthopédie B

CHRU de LILLE
59037 LILLE Cedex

 

I. SAVOIR  TRAITER  OU ORIENTER  LE PATIENT  VICTIME  D’UNE PLAIE

Plaie : 50% de plaie de la tête, 30% du membre supérieur

 

 

 

Principe du traitement :       - parage

                                               - exploration

                                               - réparation des lésions

                                               - en fonction de la plaie : drainage, antibiothérapie,                                                              prévention antitétanique.

 

 

 

Plaies courantes  ne nécessitant pas d’avis spécialisé :

- de la face dermo-épidermique de taille réduite (< 4-5 cm)

- de l'arcade sourcilière

- plaies cutanées ou muqueuses simples des lèvres

- du cuir chevelu non extensives

- plaies de bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue (les plaies linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de même que les plaies du frein de lèvre ou de langue)

- plaie superficielle des membres, du tronc

- plaie pulpaire sans dévascularisation, ni lésion unguéale, ni suspicion de fracture : suture sous anesthésie locale possible (section nerveuse ou vasculaire non suturable)

 

 

 

Corps étranger sous-cutané           

- Peut être extrait sous anesthésie locale si geste possible sans délabrement supplémentaire.

- Extraction systématique de certains corps étrangers susceptibles de s’infecter : élément végétal, épine d’oursin.

 

 

 

 

 

 

 

 

Technique de suture :

- fils à utiliser (pour les points simples cutanés) :

Ethylon® ou Filapeau® ou Dafilon® (fil monofilament non résorbable)

Vicryl rapide® (fil tressé résorbable) : surtout chez l’enfant !

            Cuir chevelu :             3/0       résorbable ou non                               ablation fils J10

            Visage :                       5/0       plutôt non résorbable sauf enfant      ablation fils J5

            Membres, tronc :        3/0       résorbable ou non                               ablation fils J15

            Mains, pieds :             4/0       résorbable ou non                               ablation fils J15

NB : pour la « sous-peau » : points inversants, Vicryl® 3/0 ou 4/0

- plaie nette laissant apparaître le tissu adipeux hypodermique : privilégier la suture plutôt que le collage (réservé aux plaies superficielles rectilignes) ou la suture adhésive (à associer à quelques points simples plutôt que seule)

- pas de décalage (« oreilles ») :

- bon espacement entre les points, mieux  vaut  une suture par points  simples bien faite qu’un surjet raté !

- avec hémorragie importante :

            - Du cuir chevelu :     - attention au risque d’anémie… notamment chez le patient             âgé !

            - point d’hémostase en X (fil résorbable type Vicryl® 2/0 ou 3/0)

            - Suture lâche et système de drainage : crins de Florence  (2/0)

            - Hématome secondaire (drainage à 24h, risque de surinfection)

 

 

 

 

 

 

 

Anesthésie locale :     - Xylocaïne avec ou sans adrénaline,

                                   - JAMAIS d’adrénaline au niveau des extrémités : (vasoconstriction et                                         ischémie possible)

                                   - A distance des berges de la plaie (dissémination septique) :

 

 

 

 

 

Plaie de la main        

- Toute plaie doit être explorée au bloc opératoire sauf lésion très superficielle.

- Urgences absolues : - infections graves avérées (phlegmon, injection de liquide sous                                 pression d’évolution gravissime) ou à risque (plaie articulaire ou des gaines des fléchisseurs)

                                    - plaie tendineuses des fléchisseurs souvent associée à des lésions                                       vasculo-nerveuses

                                   - dévascularisation, délabrement

                                   - lésions ostéo-articulaires (fractures ouvertes et luxations)

- Diagnostic des lésions :       - Face dorsale : tendons extenseurs, articulations (MCP et                                      IPP, appareil unguéal

                                               - Face palmaire : tendons fléchisseurs, nerfs et vaisseaux                                        (poignet, doigts), muscles intrinsèques

 

 

Vaccination antitétanique   

- Vaccin (inerte bactérien fractionné) obligatoire en France, à partir de 2 mois puis 4 rappels (16-18 mois, 6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans) puis un rappel tous les 10 ans. Attention personne âgée !

-  Risque = 1/1000 pour plaie mineure, 5/100 pour plaie délabrante.

- Types de plaie :

 

            Mineure, propre :     patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans :                                                                 Vaccination 

                                                patient vacciné depuis moins de 10 ans : Rien

            Majeure propre :      patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans :                                                                 Vaccination & anatoxine (sur 2^ème site d’injection) 

                                               patient vacciné depuis moins de 10 ans : rappel de                                                            vaccination

            Tétanigène :              patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans :                                                                 Vaccination & anatoxine (double dose)

                                               patient vacciné depuis moins de 10 ans : rappel de                                                            vaccination

 

NB : « tetanos quick stick » utilisé en cas de plaie majeure ou tétanigène, confirme le statut vaccinal du patient (si  : rien, si - : vaccination et anatoxine), permet de réduire les injections d’anatoxine onéreuse.

 

 

Antibiothérapie en l’absence de signe  infectieux (Conférence consensus SFMU 2005)

            - plaie nette, terrain non taré : PAS d’antibiothérapie

            - plaie fortement contaminée (staphylocoque, streptocoque) : pénicilline M =     Bristopen®    (ou pristinamycine = Pyostacine®) 3-5 jours

            - fractures ouvertes, exposition articulaire, ouverture gaine des fléchisseurs           (staphylocoque, streptocoque) : céphalosporine 2G (= Zinnat ®) ou céfazoline =     Céfacidal® (clindamycine = Dalacine®) 3-5 jours

- terrain ischémique local (diabète), contamination tellurique ou par excrétats     (staphylocoque, streptocoque, entérobactéries, anaérobies) : amoxicilline acide    clavulanique (Augmentin®) (céphalosporine 2G = Zinnat® métronidazole =                   Flagyl® ou clindamycine = Dalacine®) 3-5 jours

 

 

 

LES ERREURS  A EVITER  DEVANT  UN PATIENT  VICTIME  D’UNE PLAIE…

- par verre : notamment au niveau de la main : TOUJOURS  exploration chirurgicale, plaie très pénétrante !

- en regard d’un axe vasculaire et/ou nerveux : exploration chirurgicale (plaie artérielle dite « sèche » par vasospasme)

- en regard d’une articulation : plaie articulaire !

- hémorragique d’un membre : AUCUN  GARROT : une compression manuelle relayée par un pansement antiseptique occlusif compressif.

- plaie vue secondairement  notamment au niveau du visage : suture possible après parage (pas de délais réel pour la suture)

- chez une personne âgée : peau fine et fragile, hémorragie souvent importante au niveau des jambes (insuffisance veineuse) : privilégier la cicatrisation dirigée (Jelonet® ou Tulle gras®, attention à la Bétadine® au long cours : brûlure de la peau)

- chez un enfant : prévention secondaire (doigt de porte, surveillance, maltraitance ?)

- plaie du pied chez le diabétique : équilibre glycémique et soins locaux (hospitalisation : mal perforant ?)

- amputation : le plus souvent de fragments peu volumineux (doigts ou fragments de doigt)      - Lavage  au sérum  physiologique  (PAS  immersion du fragment, PAS d’antiseptique)

            - Emballage dans un linge propre et posé sur de la glace (NON indispensable !).

II.  SAVOIR  TRAITER  OU ORIENTER  UN PATIENT  VICTIME  DE MORSURE

Morsure = plaie infectée & écrasement des tissus voisins

 

Gravité :        Fonction de la zone mordue, de la profondeur ;

                        Non proportionnelle à l’aspect initial souvent rassurant

 

Toujours :      Parage large (sauf au visage), lavage, pas de fermeture si petite plaie (en                           dehors du visage) sinon fermeture lâche,

                        Antibiothérapie systématique, prévention antitétanique

                        Consultation de contrôle le lendemain

                        Lésions profondes : orientation vers une structure spécialisée

 

Surinfection

1-12 heures = dermohypodermite hyperalgique = pasteurellose (15% des morsures) ;

> 48 heures = dermohypodermite à pyogènes (streptocoque alpha-hémolytique flore anaérobie)

Pour les plaies articulaires, des gaines des fléchisseurs, du dos de la main : évolution vers l’arthrite, le phlegmon des gaines ou de la face dorsale de la main en quelques heures !

 

Antibiothérapie :

- morsure humaine : amoxicilline acide clavulanique = Augmentin® (ou pristinamycine = Pyostacine® si allergie) 10 jours, vaccination contre l’hépatite B, surveillance du bilan hépatique (VHC) (transaminases tous les 15j pendant 3 mois, sérologie 3è et 6è mois)

- morsure chien, chat : Idem doxycycline (si morsure vue avant 24h) 10 jours ; risque de lymphoréticulose bénigne d’inoculation (7-60j) traitée par doxycycline

 

Rage : - animal disponible et non suspect : surveillance par services vétérinaires (14        jours), traitement antirabique éventuel sera différé

            - animal non disponible, mort (analyse de l’encéphale par laboratoire agréé), suspect : contacter le centre antirabique le plus proche (pasteur.fr), pour administration éventuel du     vaccin ( /- sérum antirabique précoce Imogan® Rage 20 UI/kg)

Institut Pasteur de Lille, 1 rue du Pr Calmette BP 245 59019 Lille Cedex

Tél. 03 20 87 79 80 Fax. 03 20 87 71 38

Réponses : Lundi au vendredi 9h-12h30 & 13h30-17h

Ouverture : Lundi au vendredi 14h-16h samedi 11h-12h

 

 

LES ERREURS  A EVITER  DEVANT  VICTIME  D’UNE MORSURE…

- ne pas  sous-estimer la gravité des morsures  punctiformes (chat, nouveaux animaux de compagnie : rat, furet) notamment au niveau de la main !

- toujours revoir le patient dans les 24 premières heures

 

 

III. SAVOIR  TRAITER  OU ORIENTER  LE PATIENT  VICTIME  D’UNE BRÛLURE

 

Brûlure : 150 000 cas par an en France dont seulement 7 500 nécessitent une hospitalisation. Accidents domestiques fréquents, surtout chez l’enfant.

Précision de la profondeur difficile car lésion toujours hétérogène (superficiel, intermédiaire ou profond)

 

En urgence : - refroidir : lavage (eau température ambiante 15 min puis fraîche 5 min)               uniquement pendant la première heure

                        - ablation des bagues si brûlure de la main

                        - désinfection (antiseptique non alcoolisé type Bétadine®, Biseptine®)

                        - pansement occlusif (Bétadine® pommade vaseline Tulle gras® ou                           Jelonet®)

 

 

LES ERREURS  A EVITER  DEVANT  TOUTE VICTIME  D’UNE BRÛLURE…

- Attention : intoxication au CO si lieu clos !

- Pas d’antibiothérapie systématique (phase normale de détersion !)

- En fonction de la localisation :        - à la face : attention œdème secondaire !

                                                           - des extrémités : brides secondaires

- Si pas de cicatrisation en 3 semaines : biopsies  indispensables (carcinome épidermoïde) !

 

 

IV. SAVOIR  SURVEILLER  UNE  PLAIE, UNE  MORSURE, UNE  BRÛLURE

 

Suites normales :        - Réfections des pansements tous les 2 jours,

                                   - Ablation des fils non résorbables : J10-J15 (visage = J5, membre                         inférieur =             J21)

                                   - Cicatrisation dirigée : il s’agit plus d’une surveillance que d’une                                      « direction »

                                   - Cicatrice : massage, protection solaire pendant 1 an

 

 

LES ERREURS  A EVITER

 

Plaie négligée, ulcération chronique : - Penser à la biopsie cutanée

                                                               - Cause souvent profonde (toxicomane, ostéite,                                                           tumeur…)

Suspicion ou infection manifeste :    - PAS d’antibiothérapie à l’aveugle !

                                                           - Intervention ou reprise chirurgicale

Douleurs  articulaires  après plaie ancienne ou négligée :

                                                           - PAS d’urgence immédiate

                                                           - PAS d’antibiothérapie à l’aveugle ! ni d’AINS                                                              (risque de flambée infectieuse)

                                                           - arthrite chronique probable : prise en charge dans secteur particulier (centre de référence régional : traumatologie septique CHRU Lille)