Docteur Bernard BAILLEUX

Chef de service de la maternité de Seclin

Centre Hospitalier de Seclin

Rue Apolda

59113 SECLIN

 

 

‼ Toute fièvre supérieure à 38° chez une femme enceinte doit faire l’objet d’une consultation et la plupart du temps d’une hospitalisation   ‼ Trois diagnostics : la pyélonéphrite de loin la plus fréquente, la listériose la plus redoutée, la chorio-amniotite.   ‼ L’antibiothérapie probabiliste est à prescrire immédiatement par amoxicilline (ou érythromycine) ou C3G si forte suspicion de pyélonéphrite.

 

 

I – INTRODUCTION, DEFINITION :

 

La fièvre se définie par une hyperthermie supérieure ou égale à 38° mais également par une hypothermie inférieure à 36° avec frissons.

 

Toute femme enceinte présentant une hyperthermie doit bénéficier d’une consultation, c’est environ 15% des grossesses.

 

II – GENERALITES ET POINTS FORTS:

 

1) L’hyperthermie doit être traitée rapidement par hydratation et Paracétamol (l’aspirine et les AINS sont contrindiqués) en raison de son retentissement propre : mortalité embryo-fœtale élevée, avortement spontané ou accouchement prématuré (50 % des accouchements prématurés sont d’origine infectieuse)

 

2) En dehors des infections non spécifiques ORL, broncho-pulmonaires ou gastro-entérologiques, trois grandes étiologies sont à retenir et nécessitent la plupart du temps l’hospitalisation :

·         La pyélonéphrite aigue, la plus fréquente,

·         La listériose, la plus grave même si sa fréquence diminue,

·         La chorio-amniotite responsable d’accouchement prématuré infecté.

 

3) En dehors de tout signe d’appel :

 

TOUTE FIEVRE ISOLEE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE PEUT ETRE UNE LISTERIOSE JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE.

 

4) A la recherche de l’origine infectieuse, un bilan minimum clinique et biologique est nécessaire :

 

       * Réalisable en ambulatoire :

     - NFS avec plaquettes,

     - CRP,

     - Bandelette urinaire : leucocytes, nitrites,

     - ECBU

·         En hospitalisation, l’hémoculture à la recherche de Listéria Monocytogénes.

 

NB : les examens inutiles : ·         VS : ininterprétable pendant la grossesse, ·         Sérodiagnostic de Listériose, trop tardif et comportant de nombreux faux négatifs.

 

 

5) En l’absence de signe d’appel, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée après les prélèvements : AMOXICILLINE, 3 grammes par  jour, ou  en cas d’allergie ERYTHROMYCINE 1,5 grammes par jour.

 

6) Les autres infections non spécifiques et plus rares doivent être évoquées en deuxième intention :

·         Pathologies infectieuses virales ou parasitaires : surtout varicelle, cytomégalovirus (CMV), parvovirus B19, plus rarement toxoplasmose…

·         Grippe saisonnière ou pandémique,

·         Pathologie chirurgicale évoluant souvent dans un tableau frustre et trompeur : appendicite mais aussi cholécystite, fibrome en nécrobiose,

·         Infections exotiques des voyageurs : paludisme, hépatite A.

 

 

III – LA LISTERIOSE :

 

1) Les mesures d’hygiène alimentaire en ont notablement diminué la fréquence (50 cas en France en 1998) et l’antibiothérapie probabiliste le risque. Les mesures préventives d’hygiène alimentaire devraient être rappelées en début de grossesse.

 

2) Listéria Monocytogenes est un bacille gram positif intracellulaire très résistant qui peut être retrouvé dans le liquide amniotique à l’accouchement

 

3) Chez la femme enceinte, les formes méningées ou septicémiques sont exceptionnelles. Le tableau clinique est le plus souvent frustre : pseudo grippal ou sous forme d’une infection urinaire ou digestive.

 

4) Les risques sont importants pour la grossesse :

-    Avortement au premier trimestre,

-    Mort in-utéro, surtout dans le cours du deuxième trimestre de la grossesse,

-    Infection néonatale, septicémie mortelle ou méningite avec séquelles.

 

5) L’hémoculture est l’examen clef pendant la grossesse. La sérologie est inutile.

 

6) L’antibiothérapie est initiée le plus tôt possible «en urgence», dès après les prélèvements et repose sur :

 

-    Amoxicilline : 3 grammes par jour, ou erythromycine 1,5 grammes en cas d’allergie.

-    elle est prolongée 4 à 6 semaines en cas de confirmation diagnostic ou de suspicion, en raison de possibles résurgences tardives.

 

IV – LA PYELONEPHRITE : (recommandations AFSAPS 2008)

 

C’est la cause la plus fréquente de fièvre pendant la grossesse.

 

1)      Le diagnostic est :

Facile si s’associe à la fièvre : dysurie, brûlures mictionnelles et/ou douleurs lombaires,

 

Suspectées dans les formes asymptomatiques avec fièvre isolée qui nécessite une recherche

systématique par leucocytes/nitrites à la bandelette urinaire (B.U.) et ECBU permettant d’isoler le germe responsable (E. COLI le plus souvent) avec antibiogramme (20 % environ de formes résistantes).

 

2)      L’hospitalisation initiale est recommandée pour :

·         S’assurer du retentissement fœtal (échographie et enregistrement du rythme cardiaque fœtal)

·         Faire le bilan urinaire : ECBU et échographie des voies urinaires,

·         Mise en route du traitement antibiotique probabiliste par voie parentérale : céphalosporines de troisième génération 48 heures à 3 jours.

·         Après amélioration clinique et antibiogramme :

  -  ajustement de l’antibiothérapie,

  - relais per os à domicile : C3G ou Amoxicilline ou Erythromycine,  ou Sulfamétazone trimétoprime uniquement au deuxième trimestre,

   -  durée du traitement : 15 à 20 jours.

 

3)      Suivi ultérieur :

-    Bandelette : leucocytes/nitrites et/ou ECBU mensuel,

-    En post-partum : bilan urologique, échographique et/ou UIV, uniquement si formes récidivantes ou suspicion d’obstacle.

 

4)      Prévention des pyélonéphrites gravidiques :

·         Elle repose sur le dépistage des bactériuries asymptomatiques et le traitement des cystites aigües.

·         Le dépistage des bactériuries asymptomatiques est recommandé :

-          Pour toutes patientes, tous les mois, dès le deuxième trimestre par bandelette urinaire (leucocytes/nitrites). L’ECBU est réalisé si la BU est positive,

-          Pour les patientes à risques (antécédents d’uropathie, de pyélonéphrite ou diabétique) l’ECBU est mensuel,

-          Diagnostic si bactériurie ≥ à 10⁵ UFC/ml,

 

·         Traitement antibiotique recommandé des bactériuries et cystites:

* Amoxicilline : 5 jours,

* Nitrofurantoïne : 7 jours,

* Les traitements uni doses ne sont pas recommandés.

 

·         Surveillance : ECBU 8 jours après le traitement, puis mensuel.

 

V – LA CHORIO-AMNIOTITE :

 

Le plus souvent il s’agit de la complication d’une rupture prématurée des membranes, elle peut aussi se présenter sous forme d’une menace d’accouchement prématuré fébrile, elle impose l’hospitalisation.

 

1)      Les risques obstétricaux sont importants :

-          Pour le fœtus et le nouveau-né : mort in-utéro, septicémie néonatale, prématurité.

-          Pour la parturiente : infections puerpérales, septicémie, hémorragie du post partum.

 

2)      Le diagnostic est souvent évident :

-          Fièvre accompagnée de contractions utérines douloureuses et/ou de pertes sales nauséabondes.

 

3)      L’hospitalisation permet:

-          d’apprécier le retentissement fœtal par l’échographie et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal,

-          de démarrer l’antibiothérapie probabiliste à large spectre après les prélèvements,

-          d’adapter la conduite à tenir obstétricale en fonction de l’âge gestationnel et du contexte.

 

4)      Prévention :

 

1 - Contexte bactériologique :

Il s’agit la plupart du temps d’infections ascendantes d’origine vaginale.

Or, la composition de la flore vaginale est complexe et varie fortement au cours de la grossesse en faveur de la flore lactique qui se développe grâce à l’acidité vaginale augmentée.

Certains agents infectieux de la flore  sans caractère pathogène habituellement se révèlent très nocifs en cas de grossesse : par exemple le Streptocoque B, l’E. Coli.

2 – Pour ces raisons, on retiendra :

* Que le prélèvement vaginal systématique hors contexte clinique infectieux pendant la grossesse est inutile, car difficile d’interprétation. (Recommandations)

* Que la seule prévention faisant l’objet de recommandations, concerne la recherche du portage de Streptocoque B vulvo-vaginal vers 38 semaines d’aménorrhée.

* Que la vaginose bactérienne :

-          est constituée par un groupe hétérogène caractérisé par la disparition de la flore lactique de Doderlein (score de Nugent supérieur à 6) et la prolifération de germes diverses dont Gardnarella Vaginalis (10 % des grossesses).

-          que la recherche systématique de la vaginose en début de grossesse et son traitement par metronidazole 2 grammes en dose unique, ou 1 gramme par jour pendant 7 jours, ou ampicilline ou érythromycine n’est recommandé qu’en cas d’antécédent d’avortement tardif ou d’antécédent d’accouchement prématuré.

-          qu’elle fait actuellement l’objet d’une étude randomisée Nord-Pas-de-Calais (étude PREMEVA).

 

 

VI – LES INFECTIONS SPECIFIQUES :

 

Elles sont virales, parasitaires ou bactériennes et certaines représentent un risque particulier pendant la grossesse.

 

Leur risque pour l’enfant à naitre est fonction de :

- L’âge de survenue pendant la grossesse :

            Embryopathie grave du premier trimestre,

            Fœtopathie du deuxième trimestre,

            Infection néonatale en fin de grossesse.

- Du passage transplacentaire de l’agent infectieux : moins de 5% au premier trimestre, plus de 80% au troisième trimestre.

 

1) La plupart de ces infections spécifiques :

- Se révèlent dans un contexte de contage ou de séroconversion

- On tiendra donc compte des sérologies antérieures dont il faut se rappeler:

            * Obligatoires :

. dès le début de la grossesse pour rubéole, toxoplasmose, syphilis,

. au sixième mois, pour l’antigène HBS.

            * Recommandées en cas de facteurs de risques pour HIV, VHC.

            * Non recommandées : CMV, Herpès, parvovirus.

- Ces séroconversions documentées font toujours l’objet d’un avis spécialisé auprès du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) réunissant obstétriciens, infectiologues, pédiatres …

 

2) La varicelle :

La fièvre est associée à une éruption maculo papulo vésiculeuse prurigineuse.

Le diagnostic est facile.

 

Les complications sont liées à la pneumopathie varicelleuse et ne sont pas rares chez la femme enceinte, imposant l’hospitalisation et le traitement par ACICLOVIR intra-veineux qui diminue par deux les risques de décès maternel de 10 à 15 %.

 

Pour l’enfant, avant 20 semaines d’aménorrhée, le risque d’embryo-fœtopathie est d’environ 2%.

Il s’agit de lésions musculo-squelettiques des membres (diagnostic échographique possible) ou de lésions oculaires.

La varicelle maternelle survenue dans les 5 jours qui précédent l’accouchement est responsable d’une atteinte néonatale, avec atteinte poly viscérale grave, responsable de 30% de décès néonataux. Ces formes sont traitées par l’ACICLOVIR IV.

 

La varicelle chez la femme enceinte est rare car plus de 95% de la population est immunisé à l’âge adulte. L’incidence chez la femme enceinte est de 500 à 700 cas par an en France.

En cas de contage et de doute sur l’immunité, un sérodiagnostic fait immédiatement permet de rassurer la plupart du temps. S’il est négatif, l’utilisation d’immunoglobulines spécifiques assure une bonne protection.

 

Bien-sûr, la vaccination des femmes non protégées est conseillée en dehors de la grossesse.

 

 

3) L’infection à Cytomégalovirus (CMV) :

IL s’agit d’un problème complexe car l’épidémiologie est incertaine, le dépistage n’est pas efficace, il n’y a pas de traitement. Seule la prévention primaire est utile. Le sérodiagnostic systématique n’est pas recommandé.

 

Il s’agit de situations rares : 500 cas par an environ en France.

L’infection est asymptomatique dans 70% des cas, sinon la fièvre est associée à une leuco-neutropénie mononucléosique avec transaminases élevées. En cas de suspicion d’infection à CMV, la sérologie recherche les IgM et le test d’avidité des IgG.

 

L’atteinte fœtale a lieu une fois sur deux. Les tableaux cliniques neurosensoriels néonataux sont variables et polymorphes, parfois retardés.

On compte 30% de mortalité néonatale.

L’interruption médicale de grossesse peut être réalisée en cas d’infection dûment documentée avec anomalies échographiques.

La recherche virale sur le placenta est systématique en cas de mort fœtale in-utéro.

 

4) L’infection à Parvovirus B19 :

Fièvre avec éruption, elle est responsable du mégalérythème infectieux épidémique ou cinquième maladie.

 

Environ 50% des adultes ne sont pas immunisés mais seuls 1% risquent de faire une primo-infection.

Il y a beaucoup de formes asymptomatiques.

 

Chez le fœtus, 1/3 vont développer une anémie in-utéro, dont environ 25% évoluent vers une anasarque foeto placentaire puis la mort fœtale in-utéro.

 

La prévention repose sur les mesures primaires. En cas de contage, la recherche des IgG et IgM immédiate permet de rassurer les femmes immunisées. Sinon, les immunoglobulines spécifiques peuvent être proposées et dans tous les cas un suivi sérologique, avec une surveillance échographique rapprochée du fœtus s’impose.

 

En cas de survenue d’une anasarque, la ponction de sang fœtal permet de faire le diagnostic de l’anémie et de la crise érythroblastique, et d’effectuer une exsanguino-transfusion in-utéro.

 

La recherche du Parvovirus B19 est systématique en cas de mort fœtale in-utéro.

 

5)      La grippe :

 

1 – la grippe saisonnière :

Sur le plan épidémiologique, son rôle sur la grossesse en termes de complications n’est pas parfaitement connu. Elle ne fait pas l’objet de recommandations particulières quant à la vaccination.

 

2 – la grippe épidémique A H1N1v :

Il en va tout autrement des grippes pandémiques qui ont fait l’objet d’observations épidémiologiques dans le courant du 20^ème siècle (grippe espagnole de 1918, grippe asiatique de 1957, grippe de Hong Kong en 1968) et récemment.

On observe globalement :

8 à 10% de complications maternelles à type de pneumopathie grave,

30 % d’accouchements prématurés,

De ce fait, la vaccination des femmes enceintes est recommandée en cas d’épidémie.

En cas de contage de la femme enceinte non vaccinée, les antiviraux habituels (Tamiflu®) peuvent être prescrits.

 

La grippe du nouveau-né est particulièrement grave et ne peut être traitée par les antiviraux habituels. Avant 6 mois, l’éviction et les mesures de protections primaires sont recommandées et la vaccination de l’entourage proche est recommandée.

 

6)      La toxoplasmose :

Se révèle exceptionnellement dans un contexte de fièvre mais toujours par une séroconversion.

Elle a bénéficiée des progrès de la biologie (cinétique et avidité des IgG, IgA, IgM), de l’échographie, du diagnostic anténatal et des thérapeutiques maternofoetales par spiramycine et les cures de sulfadiazine pyrimethamine

 

VII – LES PATHOLOGIES CHIRURGICALES :

 

1) L’appendicite :

Elle se révèle la plupart du temps au deuxième trimestre dans un tableau trompeur et bâtard de fièvre accompagnée d’un ECBU négatif, de quelques contractions utérines, avec dérangement intestinal, sans réaction péritonéale.

La décision chirurgicale est parfois prise sans argument fort mais en dernier ressort.

 

2) La cholécystite :

Ici le tableau clinique est souvent plus évocateur.

Il s’agit de formes rares.

 

VIII – LES INFECTIONS EXOTIQUES DES VOYAGEURS :

 

Elles sont à garder à l’esprit si la femme enceinte revient d’un voyage dans un pays d’endémie : le paludisme diagnostiqué sur goutte épaisse est responsable de formes maternelles graves et d’accouchements prématurés ; il est traité en hospitalisation par la quinine IV.

 

IX – CONCLUSION :

 

Chez la femme enceinte, quelque soit l’âge de la grossesse :

 

1) La fièvre supérieure à 38° doit faire l’objet d’une consultation.

2) L’hospitalisation immédiate s’impose :

-          Si le tableau est évocateur d’une pyélonéphrite, ce qui est le plus fréquent en probabilité,

-          Si la fièvre apparaît isolée (listériose ?),

-          Si elle s’accompagne de contractions utérines douloureuses ou de perte de liquide.

3) L’hospitalisation permet :

-          De s’assurer du retentissement embryo fœtal,

-          D’effectuer un bilan minimum : NF, CRP, ECBU, hémocultures,

-          De démarrer une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline ou erythromycine ou C3G si forte suspicion de pyélonéphrite.

4) La prévention des infections materno-fœtales repose sur :

-          Le rappel des précautions d’hygiène primaire,

-          Le dépistage et le traitement des bactériuries asymptomatiques repérées à la bandelette urinaire (leucocytes, nitrites, albumine) associée si besoin  à l’ECBU (recommandations),

-          La recherche de la vaginose bactérienne au premier trimestre en cas d’antécédent d’avortement spontané ou d’accouchement prématuré (recommandations),

-          La recherche systématique du portage de STREPTOCOQUE B au huitième mois (recommandations),

-          La réalisation d’une sérologie immédiate en cas de contage viral notamment pour la varicelle, le cytomégalovirus, le parvovirus B19, etc.

-          La vaccination si elle est possible, en dehors de la grossesse (examen prénuptial) des femmes séronégatives et à risques.

 

Références :

 

AFSSAPS :

Recommandations de bonnes pratiques.

Diagnostic et antibiothérapie des infections bactériennes communautaires de l’adulte. 2008 www.afssaps.fr

 

ANAES :

Recommandations pour la pratique clinique.

Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. Septembre 2001.

www.has-santé.fr

 

HAS :

Comment mieux informer les femmes enceintes ?

Recommandations pour les professionnels de santé. Avril 2005

 

ANAES

Evaluation de l’intérêt du dépistage de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France. Septembre 2004.

 

CNGOF

Mise à jour en gynécologie médicale 2007.

Comment interpréter les sérologies au cours de la grossesse.

R.LEVY, A. BERLIOZ-ARTHAUD, P. THULLIEZ, E.CAMUS (Nouméa, PARIS).

 

FMC au quotidien. Fièvre au cours de la grossesse. Professeur Henri PORTIER. Lundi 28 avril 2009. n°8554. Le quotidien du médecin. www.quotimed.com

 

B.GIRARD,  M.DREYFUS, Fièvre et grossesse. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. Volume 37, numéro S1, page 41-48, mars 2008