Docteur Francis COLLIER

Hôpital Jeanne de Flandre

CHRU

59037 LILLE Cedex

 

Depuis quelques années, l’approche clinique, paraclinique et thérapeutique, voire le concept même de la Dysfonction Erectile (DE), ont bénéficié de plusieurs bouleversements :

·         D’abord parce que des découvertes scientifiques majeures ont été faites, en matière de physiologie et de physiopathologie de l’érection, notamment dans sa conception neuro-vasculaire.

·         Ensuite, parce qu’ont été mis au point des traitements pharmacologiques qui, à défaut de permettre la guérison, présentent une remarquable efficacité palliative.

·         Mais aussi, de manière plus générale, parce que, au moins dans notre civilisation, l’approche et la prise en charge des comportements humains ont évolué, dans le cadre d’un processus global de médicalisation de la société qui amène l’individu à vivre différemment sa relation avec les affections qui peuvent l’atteindre ou les handicaps dont il peut être porteur.

 

Dans ce contexte, l’arrivée de la classe thérapeutique des Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V (IPDE5) il y a une dizaine d’années à révéler au grand public :

·         L’incidence majeure de ces troubles de l’érection (13 à 30% des hommes, avec une augmentation régulière avec l’âge).

·         L’importance des conséquences psychologiques, de la véritable peur panique qui s’empare de l’homme frappé concrètement, ou simplement hanté par le spectre de cette dysfonction.

·         L’étendue de la misère sexuelle de l’homme d’aujourd’hui et de son angoisse de performance, a fortiori à la cinquantaine.

·         La fragilisation persistante du « mâle » face à une demande féminine désormais exprimée clairement, voire revendiquée.

·         La réalité de l’aspiration des couples d’aujourd’hui à améliorer la qualité de leur vie érotique.

 

Elle a également permis de prendre conscience que si les troubles sexologiques sont fréquents et invalidants, ils ne sont pas une tare rédhibitoire.

L’information massive qui a entouré la commercialisation de ces produits a permis aux hommes de parler un peu plus facilement de leurs troubles et de leurs souffrances, même si leur gêne, leur honte demeurent souvent très perceptibles.

 

Les raisons qui doivent pousser le médecin à aborder la DE avec ses patients sont nombreuses : 

 

  la prévalence de ces troubles est très grande

 

cela reste une problématique sous-déclarée : 20 à 30 % des hommes en souffrant consultent un médecin, et la majorité des hommes qui en souffrent attend de leur médecin qu’il leur en parle

  l

 

 

a DE diminue la Qualité de Vie

 

 

  il existe des traitements efficaces

 

ces traitements peuvent amener d’autres bénéfices 

 

  la survenue de troubles sexuels peut conduire le patient à interrompre un traitement médical pourtant utile : antihypertenseurs, antidépresseurs, hypolipémiants, antidiabétiques…

 la survenue d’une DE n’est pas toujours seulement un symptôme sexuel : sa découverte est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé

 

L’objectif de ce colloque sera d’évoquer les conditions dans lesquelles ce sujet pourra être abordé en consultation, de détailler les données indispensables à recueillir par l’interrogatoire et l’examen clinique, et de faire le point sur les examens paracliniques reconnus réellement nécessaires aujourd’hui.

A partir des données de ce bilan, quels cas peuvent-ils être pris en charge par le médecin généraliste, et quand est-il logique de confier au spécialiste ?

Enfin, sur le plan thérapeutique, quelles sont les places respectives de diverses approches thérapeutiques ?

 

Outre les IPDE5, y a-t-il encore de la place pour d’autres molécules, voire des prises en charges non médicamenteuses ?

 

Aujourd’hui, les IPDE5 semblent occuper tout le champ thérapeutique de la DE.

Des réserves semblent cependant évidentes à leur égard.

 

 

D’abord, une stimulation sexuelle est indispensable pour qu’ils produisent une action pharmacologique positive. Il s’agit de facilitateurs de l’érection qui n’agissent ni sur le désir, ni sur le plaisir, ni sur le contrôle de l’éjaculation.

 

 

Ensuite, si, à l’évidence, leurs indications sont larges, jamais leur prescription ne peut et ne doit être systématique. Un des éléments les plus importants et les plus pathogènes dans ce domaine est constitué par le cercle vicieux de l’angoisse de l’échec et des conduites d’évitement, phénomènes presque toujours déjà présents lorsque le patient consulte.

Ainsi, l’abord d’un problème d’érection nécessite le plus souvent du temps, une analyse précise de la symptomatologie, de l’histoire de la sexualité du patient, de son contexte psychologique, conjugal, familial, social, pour aboutir à une prise en charge globale, et pas simplement médicamenteuse.

 

Enfin, proposer un médicament d’aide à l’érection sous entend certainement et pour le moins :

 

  de faire participer de façon active le patient et son couple au choix

            du traitement, en discutant les bénéfices, les risques, le coût…

 

  de rassurer certains patients encore inquiets d’éventuels effets

            secondaires, notamment cardiaques …

 

 

d’expliquer le mécanisme d’action et d’évoquer les possibles effets indésirables

  de choisir entre la prise à la demande ou le nouveau concept de

            prise quotidienne

 

 

 

 

 

 

 

Le colloque tentera également de faire le point sur l’éjaculation précoce.

 

Il s’agit certainement ici du plus grand paradoxe de la Sexologie : dysfonction sexuelle masculine la plus fréquente, à l’origine de conséquences personnelles et conjugales majeures,

mais sans définition unanimement reconnue, expliquée par des hypothèses physiopathologiques controversées, et dont le nom même porte encore à polémique !        

Les critères actuels de la définition reposent sur l

a durée de la pénétration, l

 

 

e défaut de contrôle sur le timing de l’éjaculation lors de la pénétration, et les

conséquences négatives, personnelles et relationnelles.

 

Au delà de quelques constantes, les formes cliniques sont innombrables, et, de ce fait, les approches thérapeutiques souvent variées et complexes. Les espoirs de solutions médicamenteuses efficaces demeurent mais n’ont pas vraiment, à ce jour, d’application pratique reconnue.

 

 

 

 

 

 

L’interrogatoire de base

 

1.  la symptomatologie sexuelle :

      confirmer la réalité de la DE : troubles de l’érection par éjaculation prématurée ou retardée, perte du désir, problème féminin

      analyser le trouble lui-même :

•         historique (rôle de l’abstinence prolongée)

•         érection au cours des RS : intensité maximale, durée, stabilité, variations selon la situation, la partenaire, courbure, symptômes concomitants

•         érections spontanées et lors de la masturbation

2. les antécédents : chir, trauma, psy, médicaux

 

3.  les facteurs iatrogènes :

      tabac ( ), alcool, drogues

      médicaments :

•         hyperprolactinémiants

•         hypotestostéronémiants

•         drogues du SNC

•         anti-hypertenseurs

 

L’examen clinique

 

• Temps essentiel de la relation médecin malade
• Organes génitaux
• Signes de dysendocrinie
• Examen neurologique
• Examen vasculaire
• Rassurer (DMM)

 

 

 

Quel bilan ?

 

• glycémie à jeun et profil lipidique (si pas depuis moins de 12 mois)
• NFS, ionogramme, créatinine, bilan hépatique (si pas depuis 5 ans, ou si anomalie clinique)
• recherche d’un déficit androgénique biologique

      recommandée si facteur de risque : maladie chronique,  corticothérapie au long cours, ATCD de chirurgie herniaire, de cryptorchidie opérée, de cure de varicocèle ou d’orchidectomie

      recommandée clinique évocatrice : diminution du désir sexuel, de la fréquence et de la qualité des érections nocturnes, troubles de l’éjaculation associés (la subjectivité de l’interrogatoire…)

      ou systématique à partir de 50 ans ?

      testostérone totale et biodisponible

§  prélèvement entre 8 et 11h

§  si dosage inférieur à la normale, 2ème détermination avec dosage de  LH, 2 à 4 semaines plus tard

• prolactine si taux très bas de testo et orientation clinique

• PSA total à partir de 50 ans, 45 ans si ATCD familiaux
• TSH uniquement si point d’appel clinique

• pas d’autre exploration complémentaire en première intention
• le caractère multifactoriel de la DE rend le diagnostic étiologique précis difficile. Ce bilan permet toutefois de lister les différentes co-morbidités, dont certaines peuvent s’avérer réversibles, et éventuellement d’en découvrir à l’état latent