Dr Christophe DESAUW

Hôpital St Vincent de Paul

Service Onco Hématologie

Bd de Belfort BP 387

59020  Lille Cedex

 

 

 

 

Parallèlement au développement majeur des traitements anticancéreux sur ces 15 dernières années, de nouvelles molécules, stratégies et dispositifs ont été mis à disposition avec plusieurs objectifs : l’amélioration de la tolérance de la chimiothérapie (antiémétiques, facteurs de croissance, PAC), permettre une intensification du traitement antitumoral (facteurs de croissance) ou prendre en charge des complications liées à la tumeur (biphosphonates, nutrition, thromboses).

Les soins de support proprement dits correspondent à un champ très vaste dont l’objectif est de tendre à une prise en charge globale du patient atteint d’un cancer : psycho-oncologue, socio-esthéticienne, assistante sociale, consultation fertilité, diététicienne, consultation de la douleur. Ce caractère multidisciplinaire est accompagné actuellement par la mise à disposition progressivement de recommandations et plus récemment dans certains établissements de l’instauration de réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) de soins de support.

Cette prise en charge ne peut aboutir sans un partenariat entre la ville et l’hôpital.

Nous nous proposons de faire le point sur les indications et modalités d’administrations des principaux traitements de support utilisés en cancérologie.

 

1. Les facteurs de croissance 

 

1.1  Les facteurs de croissance granulocytaires (GCSF)

 

Administrés par voie sous-cutanée, ils ont pour objectif de stimuler les progéniteurs granulocytaires. Leur champ d’application principal est la prévention de la neutropénie fébrile.

- L’utilisation en prévention primaire se base sur un certain nombre de facteurs de risque :

• Intensité du protocole de chimiothérapie utilisé
• Antécédent de chimiothérapie
• Antécédent de radiothérapie sur une zone hématogène
• Un âge supérieur à 65 ans
• Un envahissement médullaire

A efficacité comparable, on préférera le protocole le moins neutropéniant.

 

 

 

 

 

- En cas de survenue d’une neutropénie fébrile, les GCSF seront utilisés en prévention secondaire.

 

 

Plusieurs spécialités sont actuellement disponibles sur ordonnance ALD:

-          G-CSF : Neupogen®, Granocyte®, RatioGrastim® : 1 inj SC/j du lendemain de la dernière injection de cytotoxique jusqu’à la fin théorique du nadir (6 à 12jours au total)

-          Peg G-CSF : Neulasta® : 1 inj SC unique au lendemain de la dernière injection de cytotoxique.

 

 

Concernant leur tolérance, outre d’assez rares cas de douleurs au point d’injection, les patients décrivent des douleurs osseuses liées à l’hyperstimulation médullaire. Elles cèdent sous paracétamol et nécessitent parfois de raccourcir le schéma d’administration. On observe également des hyperleucocytoses et dans de rares cas des neutropénies paradoxales.

 

 

1.2  Les Agent stimulants de l’Erythropoïèse (ASE)

 

Suite à leur utilisation exponentielle depuis une dizaine d’année et la remise en cause de leur innocuité, de nombreuses sociétés savantes ont formulés des recommandations.

Les ASE permettent une réduction des besoins transfusionnels et une amélioration de la qualité de vie des patients sous cytotoxiques. 30 à 62 % des patients sous chimiothérapie ont une anémie inférieure à 10g/dl. Depuis 2004, plusieurs études ont fait état d’une possible surmortalité avec ces produits en cas d’utilisation avec des taux d’hémoglobine supérieurs à 12g/dl.

Les indications retenues actuellement sont :

-          l’anémie chimio induite évolutive susceptible de nécessiter une transfusion avec un taux d’Hb < 12g/dl

-          l’anémie chimio induite symptomatique Hb < 10-11 g/dl

Un bilan martial préalable est souhaitable. Le traitement sera suspendu en cas d’ascension du taux d’Hb au dessus de 12g/dl.

Lorsque le projet thérapeutique correspond à une situation curative (chimiothérapie adjuvante), les données contradictoires actuelles font préférer le recours à la transfusion de culots globulaires.

 

Plusieurs spécialités sont actuellement disponibles sur ordonnance d’exception. Elles sont toutes administrées par voie sous-cutanée.

-          EPO alpha : Eprex®, Retacrit®: 30 à 40 000 U/semaine

-          EPO beta : Neorecormon® : 30 000U/semaine

-          Darbepoiètine : Aranesp® : en injection hebdomadaire, bimensuelles ou toutes les 3 semaines.

 

2. Les antiémétiques

 

L’image de la chimiothérapie sensée occasionner systématiquement des vomissements incoercibles, bien que persistante dans la représentation collective, est aujourd’hui erronée.  Outre que tous les cytotoxiques n’induisent pas le même risque de nausées, des traitements préventifs sont efficaces d’autant plus qu’ils sont utilisés de manière préventive.

 

Les indications dépendent des cytotoxiques utilisés mais aussi du profil du patient (femme, moins de 50 ans, contexte anxieux, …)

 

Sur la base des recommandations de l’ASCO, on peut retenir :

- en cas de risque élevé (cisplatine, déticène, anthracyclines)

Setron  à J1, corticothérapie de J1 à J4, Aprepitant de J1 à J3

- en cas de risque modéré

Setron de J1 à J3 associé à une corticothérapie à J1

- en cas de risque faible (Taxanes, Gemcitabine, 5FU)

            Une corticothérapie seule est administrée à J1

 

Plusieurs spécialités sont actuellement disponibles.

-          Setrons : Zophren® IV et PO (4 à 8mg/j) (ordonnance d’exception)

-          Corticoïdes : Cortancyl® 40 mg/j

-          Motilium®, Primpéran®

-          Antagoniste du récepteur de la neurokinine Aprepitant: Emend® PO 125mg J1, 85mg J2 et J3 (ordonnance d’exception)

 

Concernant la tolérance, on retiendra l’existence de céphalées ou de constipations sous sétrons.

 

3. Les biphosphonates

 

 

La survenue de lésions osseuses métastatiques, particulièrement fréquentes dans les cas de cancers du sein, de la prostate ou du poumon, est souvent la cause de douleurs, de fractures ou d’une hypercalcémie. Le traitement premier de ces lésions reste le traitement de la tumeur principale et la prescription d’antalgiques. S’y associent des prises en charge par radiothérapie, chirurgie ou cimentoplastie. L’utilisation de biphosphonates en association à ces traitements permet une réduction significative du nombre de nouvel événement fracturaire, participe de manière lente au contrôle des douleurs et reste le traitement de référence en cas d’hypercalcémie. Leur utilisation en prévention de l’ostéoporose induite par certaines hormonothérapies dans les cas de cancer du sein ou de la prostate est actuellement envisageable.

Plusieurs spécialités sont actuellement disponibles sur ordonnance ALD

-          Les aminobiphosphonates sont utilisés par voie IV mensuelle dans ces indications : Pamidronate (Aredia®), Zoledronate (Zometa®)

-          Le Clodronate, non aminobiphosphonate, est administré per os : Lytos® cp 520 mg 2/j ou Clastoban® cp 800 mg 2/j

 

 

Concernant la tolérance, la voie parentérale est parfois associée à une réaction pseudo-grippale, des nausées ou une élévation de la créatininémie. Un bilan rénal préalable à l’injection est nécessaire. En cas d’utilisation prolongée, à fortiori si une avulsion dentaire est réalisée, il existe un risque d’ostéonécrose mandibulaire. Une évaluation de l’état dentaire préalable à la prescription est nécessaire.

La voie per os est principalement associée à une intolérance digestive ainsi qu’à des difficultés d’observance.

 

4.     La nutrition

 

Le statut nutritionnel ainsi que l’évolution de la courbe pondérale chez le patient atteint d’un cancer est une donnée primordiale. Le choix du projet thérapeutique peut être profondément modifié en cas de dénutrition. Une première évaluation se base sur le pourcentage de perte de masse corporelle. Au-delà de 10% de perte comparativement au poids de forme, le pronostic s’en trouve modifié et certains traitements chirurgicaux seront parfois contre-indiqués comme dans le cas d’un cancer de l’œsophage. En cours de traitement, une perte ou une reprise de poids pourront être un élément d’orientation sur l’efficacité et la tolérance d’une chimiothérapie. Il est donc indispensable de sensibiliser précocement le patient sur la nécessité de surveiller régulièrement son poids. Idéalement, la prise en charge d’une dénutrition fera intervenir une diététicienne afin de calibrer les besoins.

 

La renutrition interviendra le plus précocement possible, à chaque fois en privilégiant la voie entérale chaque fois que nécessaire. Une nutrition parentérale pourra être proposée selon certaines conditions :

-          Apports insuffisants comparativement aux besoins requis

-          Etat clinique stable

-          Durée de traitement envisagée sur plusieurs semaines

-          Amélioration ou stabilisation prévisible de l’état clinique et de la qualité de vie.

En situation d’impasse thérapeutique et hors syndrome occlusif, la mise en place d’une prise en charge nutritionnelle n’a pas fait la preuve de son intérêt.

 

 

 

Inversement, il existe des situations où la prise de poids n’est pas souhaitable dans un contexte de cancer. Dans le cas d’un cancer du sein en situation adjuvante (tumeur totalement réséquée), il est généralement constaté une prise de poids d’environ 3 Kg durant la chimiothérapie. Cette prise de poids, ainsi qu’un surpoids en général sont des facteurs associés à un risque accru de récidive. Une sensibilisation précoce de la patiente est nécessaire avec parfois une prise en charge diététique.

 

 

5. La gestion de la chambre implantable

 

L’administration des cytotoxiques reste le plus souvent dépendante d’un abord veineux. Dans une grande majorité des cas, une chambre implantable est mise en place dès le début du traitement. Elle permet de diminuer le risque d’extravasation de la chimiothérapie. Le branchement d’une perfusion sur ce dispositif nécessite une infirmière formée et habilitée. A la fin d’une séance, il est procédé à un rinçage au sérum physiologique. L’héparinisation régulière est contre-indiquée.

La réalisation de prélèvements sanguins est possible par son intermédiaire mais sera réservée aux situations de chambre implantable préalablement perfusée. Dans un contexte d’hyperthermie et de chambre implantable utilisée, des hémocultures sur veine périphérique et sur ce dispositif seront réalisées.