Dr Roland CRESTEL

 

Le dépistage des troubles visuels, dès les premiers mois de la vie, peut permettre de repérer très tôt les situations à risque d’amblyopie, cause la plus fréquente de mauvaise vision unilatérale chez l’enfant.

L’objectif est de dépister, par des examens simples, réalisables par le médecin de l’enfant, des anomalies pour la plupart réversibles sous traitement dans les toutes premières années de la vie, permettant de faire passer la prévalence de l’amblyopie de 3% à 1%.

Par ailleurs, la précocité du diagnostic d’amblyopie est essentielle à la réussite de la rééducation, qui est d’autant plus efficace que la prise en charge est précoce.

Chez l’enfant plus grand, le dépistage de troubles visuels, en particulier des troubles de la réfraction, reste de première importance du fait de la prévalence élevée de ces troubles (20%), responsables de difficultés scolaires et de gêne dans la vie courante.

Les recommandations actuelles en matière de dépistage visuel font appel à la compétence de l’ensemble des professionnels de santé au contact de l’enfant.

Des repères figurent à cet effet dans le carnet de santé.

 

A.    DÉFINITIONS

 

1-      Amblyopie :

Insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement l’acuité visuelle (AV), non améliorable par une correction optique. Entraîne chez l’enfant (pendant la première décennie) un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement.

Les amblyopies peuvent être :

• organiques, secondaires à une anomalie du globe oculaire : rétinopathie, rétinoblastome, cataracte, opacités cornéennes, glaucome congénital ou à une anomalie des paupières : ptosis, hémangiomes

• fonctionnelles, dites de suppression, accompagnant un trouble asymétrique de la réfraction : myopie, astigmatisme, hypermétropie, un strabisme ou un nystagmus.

La profondeur de l’amblyopie est définie par l’acuité visuelle corrigée

• profonde pour une AV de l’œil concerné < 1/10e

• moyenne : entre 1 et 4/10e

• légère : au delà de 4/10e

 

2-      Strabisme :

Déviation objective des axes visuels avec, le plus souvent, perturbation de la vision binoculaire. Touche 5% des enfants, convergent dans 90% des cas. Il entraîne une amblyopie dans plus de 50 % des cas, et doit être dépisté et corrigé au plus vite.

Outre le préjudice esthétique, le strabisme, qu’il soit important ou faible, comporte les mêmes risques sur la vision : l’atteinte fonctionnelle d’un œil (amblyopie).

La majorité des amblyopies sont fonctionnelles, liées à des troubles de la réfraction ou à un strabisme : la précocité du diagnostic est essentielle à la réussite du traitement, d’où l’importance du dépistage dévolu au médecin de l’enfant.

Leur prévention passe par le dépistage et la correction très précoces, avant l’âge de 3 ans, des facteurs amblyogènes.

Dans les premiers mois de la vie, tout signe d’appel, tout nystagmus ou strabisme, doivent attirer l’attention et faire demander l’avis d’un ophtalmologiste qui éliminera une pathologie organique et entreprendra le traitement.

Chez l’enfant plus grand, la mesure de l’acuité visuelle est rapide et rentable en termes de dépistage. Les bases du traitement sont la correction optique adaptée et l’occlusion de l’œil sain, relayée par une méthode de pénalisation.

Cause la plus fréquente de mauvaise vision unilatérale chez l’enfant, sa prévalence est d’environ 3%.

En pratique, la différence d’acuité visuelle entre les deux yeux a une importance plus grande que la valeur absolue : une différence de 2/10e est considérée comme significative.

Attention ! Une atteinte organique : opacité cornéenne, cataracte, tumeur, peuvent être responsables de strabisme.

 

3-      Troubles de la réfraction : anomalies optiques du globe oculaire.

Fréquence élevée, de l’ordre de 20% de la population. Ils se développent dans l’enfance et peuvent entrainer une baisse de l’acuité visuelle (AV).

Dépistés lors d’un examen systématique ou à la suite de signes d’appel : rougeur et picotements oculaires, clignements et plissement des paupières, lecture trop rapprochée et fatigabilité, confusion de lettres, céphalées, vision floue de loin.

•Myopie : baisse de l’AV de loin, liée à un œil trop long, débutant après l’âge de 5 ans.

•Hypermétropie : baisse de l’AV liée à un œil trop court : elle est fréquente et physiologique chez le tout petit jusqu’à 4-5 ans. Une petite hypermétropie peut être dangereuse quand elle est asymétrique.

•Astigmatisme : gêne à la lecture de loin et de près (confusion de certaines lettres, fatigue visuelle)…, lié le plus souvent à la cornée qui n’est plus sphérique mais ovalaire. Elle déforme les images soit horizontalement soit verticalement.

 

 

B.     Repères de la fonction visuelle normale

 

Naissance

Fixation d’un visage à faible distance ; clignement à la lumière vive ;  acuité visuelle 1/30e (doigt à 30 cm)

1 mois

Fixation plus stable d’objets fortement contrastés (crayon à 30 cm)

4 mois

Après 3 mois, mouvements de poursuite oculaire ; convergence normale ; acuité visuelle 1/10e (mine de crayon à 30 cm) ; début de vision des couleurs (rouge d’abord)

6 mois

Vision stéréoscopique ; convergence et poursuite oculaires normales ; acuité visuelle 2/10e

1 an

Acuité visuelle 4/10e (cheveu à 30 cm)

3 ans

Acuité visuelle 7/10e

5-6 ans

Acuité visuelle 7/10^e

 

 

C.    Pathologies ou antécédents (personnels et familiaux) favorisant l’apparition d’un facteur amblyogène.

 

La présence de facteurs de risque doit rendre très attentif dès la naissance et requiert un examen ophtalmologique avec réfraction après cycloplégie entre 3 et 12 mois, même en l’absence de signes d’appel.

 

1-      Antécédents personnels

• Prématurité, souffrance cérébrale, toute réanimation

• Petit poids de naissance (inférieur à 1500g)

• Surdité

• Troubles neuromoteurs, IMC

• Anomalies chromosomiques (trisomie 21)

• Craniosténoses, dysostoses craniofaciales

• Embryofœtopathies (toxoplasmose…)

• Exposition in utero à la cocaïne, l’alcool

 

2-      Antécédents familiaux

• Strabisme

• roubles sévères de la réfraction : myopies sévères et précoces ; amblyopie

• astigmatisme

• maladie ophtalmologique héréditaire

 

D.    Signes d’appel d’un trouble visuel

 

Avant 4 mois :

• Anomalie objective au niveau des paupières, des globes oculaires, des conjonctives, des pupilles, (leucocorie )

• Strabisme

• Nystagmus

• Torticolis

• Une anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :manque d’intérêt aux stimuli visuels, absence du réflexe de fixation après 1 mois, absence de réflexe de clignement à la menace après 3 mois, de poursuite oculaire après 4 mois ; retard d’acquisition de la préhension des objets

• Plafonnement ou errance du regard, enfant qui appuie sur ses yeux

Ø Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique

ØTout signe d’appel doit motiver la réalisation d’un examen ophtalmologique

Ø Une anomalie de la cornée et/ou l’existence de leucocorie et/ou un nystagmus d’apparition récente imposent un examen ophtalmologique dans les jours qui suivent

Ø Un strabisme même intermittent, est toujours pathologique après 4 mois

 

De 6 mois à l’âge verbal :

• Idem signes précédents

• Enfant qui se cogne, tombe souvent, butte sur les trottoirs, plisse des yeux, fait des grimaces, ferme un œil au soleil

• Comportement anormal comme une indifférence à l’entourage

Ø Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique

Ø Tout signe d’appel doit motiver la réalisation d’un examen ophtalmologique

 

Entre 2 et 5 ans :

• Idem signes précédents

• Retard d’acquisition du langage

• Lenteur d’exécution

• Fatigabilité, dyspraxies

Ø Toute difficulté à la réalisation des tâches nécessitant une attention visuelle doit faire rechercher un trouble visuel

 

Chez l’enfant plus grand :

• Lecture trop rapprochée, gêne à la vision de loin

• Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées, clignements et plissements des paupières, rougeur et picotements oculaires

Ø Toute difficulté à la réalisation des tâches nécessitant une attention visuelle doit faire rechercher un trouble visuel

 

E.     Examen clinique

 

A tout âge

• Examen externe de l’œil :

- Examen des paupières (ptosis, épicanthus)

- Vérification de la taille et symétrie des globes oculaires (buphtalmie, microphtalmie)

- Examen, à l’aide d’un point lumineux, de la conjonctive (rougeur, larmoiement), de la cornée

 

Dans les premières semaines

• Réflexe photomoteur : recherche d’anomalie organique (en éclairant une pupille puis l’autre : un réflexe plus faible d’un côté fait soupçonner une anomalie organique.)

• Lueur pupillaire : recherche de trouble des milieux transparents (cataracte, rétinoblastome) à l’aide d’un ophtalmoscope ou à défaut d’un otoscope, (lumière et orifice coaxiaux, lumière non éblouissante et observation à distance de 30 à 50 cm) : une image normale est uniformément rouge (comme les reflets sur les photos prises au flash) : un trouble des milieux transparents (cataracte, rétinoblastome, etc.) entraîne une lueur non uniforme, ou non rouge ou un reflet blanc (leucocorie).

• Reflets cornéens : recherche de strabisme les reflets cornéens sont examinés à 50 cm par une lumière non éblouissante dont le reflet est centré. En cas de strabisme, un reflet est au centre d’une pupille et l’autre est décentré. Un épicanthus peut donner l’impression d’un strabisme, non confirmé par le test des reflets cornéens.

 

4 mois

• Fixation : monoculaire et binoculaire monoculaire et binoculaire : à l’aide d’une source lumineuse non éblouissante ou d’un objet fortement contrasté, placé à 50 cm : la fixation doit être centrée (reflet au centre de la pupille), stable (pas de nystagmus) et maintenue.

• Poursuite oculaire : recherche de nystagmus, amblyopie avant l’âge de 2 mois, les mouvements sont imparfaitement coordonnés ; à partir de 4 mois, l’enfant est capable de convergence et de poursuite sans bouger la tête ni le corps.

Test de poursuite oculaire : “œil de bœuf” Parmi les tests disponibles, le test de l’œil de bœuf (fait de cercles concentriques noirs et blancs) permet de tester la poursuite oculaire sans éclairage ni manipulations chez le tout petit. Présenter “l’œil de bœuf” à l’enfant à 60 cm et le déplacer horizontalement et verticalement devant lui. Normalement l’enfant poursuit durablement cette cible en mouvement. Si un nystagmus est déclenché : avis ophtalmologique. L’indifférence à la mobilité de la cible traduit une amblyopie bilatérale ou un trouble du comportement majeur justifiant un avis spécialisé sans délai.

 

9 mois à 15 mois

• Occlusion alternée : recherche de l’amblyopie recherche d’une réaction de défense à l’occlusion d’un œil.

L’occlusion alternée consiste à cacher alternativement les deux yeux. L’occlusion de l’œil amblyope est bien supportée, puisque cet œil a une mauvaise vision. En revanche, l’occlusion du “bon” œil est mal tolérée.

• Signe de la toupie : recherche de l’amblyopie et examen de la motilité on déplace un objet à droite et à gauche de l’enfant ; si l’œil gauche est amblyope, en mettant l’objet sur la gauche, l’enfant ne peut le regarder avec son œil gauche et tourne la tête, fait la toupie, pour continuer à le regarder avec son œil droit. Permet aussi de tester la motilité oculaire.

• Tests stéréoscopiques : recherche de l’amblyopie permettent d’éliminer une amblyopie chez le jeune enfant.

Exemple : Test de Lang 1

Le test de Lang 1 est une planche comportant un nuage de points apparemment disposés au hasard. Elle doit être placée à plat devant l’enfant. Elle laisse voir des dessins en relief en cas de vision stéréoscopique normale. Ce test permet le dépistage chez de jeunes enfants qui ne nomment pas les objets, mais qui essaient de les prendre ou dont le regard les “fixe”.

 

 

 

 

Après 2 ans ½

• Mesure de l’acuité visuelle de près et de loin :

Acuité visuelle de près (60 cm) :

Selon le test, l’enfant désigne du doigt ou nomme l’objet qu’on lui montre sur une planche (le langage n’est pas nécessaire).

Acuité visuelle de loin (à une distance de 5 m ou de 2,50 en divisant par deux l’AV obtenue) :

Selon le test, l’enfant nomme l’objet qu’on lui montre ou le désigne par appariement sur une autre planche. La mesure de l’AV est plus facile de près que de loin, car l’enfant est plus en confiance à une distance restreinte et si l’on présente les dessins isolément que sur une ligne.

Le test est expliqué à l’enfant, l’AV doit être relevée rapidement en binoculaire, puis en monoculaire. L’occlusion de l’autre œil doit être parfaite (par un pansement) afin d’éviter que l’enfant ne “triche” en regardant de biais.

Exemples de tests d’échelles d’acuité visuelle

- Test de Pigassou

- Test du Cadet

- Test de Rossano Weiss- Lettres ou dessins en utilisant une méthode d’appariement des objets : recherche d’un trouble de la réfraction

 

Vers 5 ans

Tests directionnels :

- E de Snellen

- Stycar test

Tests de chiffres et de lettres :

- Test lettres du Cadet

- Echelle de Monoyer

Examen de la vision des couleurs

- Babydalton

- Ischihara

• Acuité visuelle : tests directionnels, échelles de chiffres et de lettres

 

Vers 5 / 6 ans

• Test de vision des couleurs : recherche de dyschromatopsie

 

 

 

F.     Quand recourir à l’ophtalmologiste

 

Dans les premières semaines

Présence d’antécédents personnels ou familiaux et/ou signes d’appel, et/ou anomalie ou doute à l’inspection, et/ou à un test de dépistage : recherche de causes organique

Age préverbal

Antécédents personnels et/ou familiaux et/ou signes d’appel, et/ou anomalie ou doute à un test de dépistage : recherche des facteurs amblyogènes et du strabisme

Age verbal

Signes d’appel et/ou anomalie à un test de dépistage et/ou impossibilité de mesurer l’acuité

visuelle : diagnostic des troubles de la réfraction

En urgence si :

• Leucocorie

• Cornée trouble (glaucome

• Strabisme d’apparition brutale

• Nystagmus d’apparition récente

 

G.    Quand recourir à l’orthoptisTE

 

• Difficulté ou manque d’expérience pour la réalisation des tests de dépistage des troubles visuels

• Doutes sur l’existence d’un strabisme, en l’absence d’ophtalmologiste

 

H.    LEXIQUE

 

ACUITÉ VISUELLE : faculté de distinguer les détails fins. L’acuité se mesure en dixièmes : de 1 à 10/10è en vision de loin P14 à P2 en vision de près. Une acuité de 10/10è P2 correspond à une vision normale. Une acuité de 10/10è permet de distinguer des objets de 7,3 mm à 5 m et de lire de petites lettres à 33 cm. Elle ne suffit pas à assurer une bonne qualité de vision. D’autres éléments entrent en jeu dans la performance visuelle : champ visuel, sensibilité au contraste, vision des couleurs.

AMBLYOPIE : mauvaise acuité visuelle par non-usage de l’œil, soit à cause d’un strabisme, ou d’un défaut visuel passé inaperçu dans l’enfance (myopie, astigmatisme, hypermétropie) soit à cause d’une pathologie organique. Il n’est pas possible d’améliorer l’acuité visuelle par un verre correcteur. Le traitement par rééducation (généralement occlusion de l’œil sain) n’est possible que jusque vers l’âge de 7-8 ans. Au-delà, l’amblyopie est irréversible.

AMÉTROPIE : ce mot caractérise tous les défauts de la vision empêchant la formation d’une image nette sur la rétine : myopie, hypermétropie et astigmatisme.

ANISOMÉTROPIE : différence de réfraction entre les deux yeux.

ASTIGMATISME : irrégularité de courbure de la surface oculaire, entrainant une déformation des images (vision floue, confusion de lettres, fatigue visuelle).

BUPHTALMIE : œil augmenté de taille en cas de glaucome congénital.

CATARACTE : opacification du cristallin. Se manifeste par une leucocorie. Entraine une baisse de l’acuité visuelle.

COLOBOME : malformation responsable d’une “fente” pouvant intéresser la paupière, l’iris (pupille en trou de serrure), la rétine, le nerf optique.

CYCLOPLÉGIE : paralysie médicamenteuse (atropine, cyclopentolate) de l’accommodation (mécanisme de mise au point), permettant de mesurer la réfraction de l’œil.

DIPLOPIE : vision dédoublée d’un objet.

DYSCHROMATOPSIE : anomalie de la vision des couleurs.

EPICANTHUS : base du nez large avec un repli cutané, pouvant donner une fausse impression de strabisme.

GLAUCOME : augmentation de la pression dans l’œil. Chez le nourrisson, il entraîne une distension du globe (buphtalmie) avec photophobie, larmoiement clair et cornée trouble.

HYPERMÉTROPIE : œil trop court, obligeant à accommoder pour avoir une image nette sur la rétine. Peut entraîner des céphalées, fatigue à la lecture, strabisme, amblyopie. Une hypermétropie modérée asymptomatique est physiologique dans les premières années de la vie.

LEUCOCORIE : reflet blanc dans la pupille. Correspond généralement à une pathologie organique sévère (rétinoblastome, cataracte, décollement de rétine…).

MICROPHTALMIE : œil de taille inférieure à la normale. Peut être uni ou bilatérale, modérée ou sévère, isolée ou associée à d’autres malformations oculaires et/ou générales.

MYOPIE : œil trop long, l’image d’un objet éloigné ne se forme donc pas sur la rétine mais en avant de celle-ci et la vision est floue de loin. La myopie apparaît généralement à l’école primaire, ou plus tard à la fin de l’adolescence, et peut s’aggraver jusque vers 25 ans.

NYSTAGMUS : mouvements saccadés des yeux, le plus souvent horizontaux, parfois verticaux ou rotatoires. Les yeux bougent lentement dans un sens, à l’horizontale, puis rapidement dans le sens contraire. Le nystagmus peut être congénital ou acquis. Il peut être la cause ou la conséquence d’une mauvaise vision.

OPTOTYPE : dessin, chiffre ou lettre permettant de mesurer l’acuité visuelle.

REFRACTION : mesure de l’état optique de l’œil : normal, myope, hypermétrope, astigmate.

RÉTINOBLASTOME : tumeur maligne de la rétine du jeune enfant.

STRABISME : anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels. Peut être la cause ou la conséquence d’une amblyopie.

 

Références :

 

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_enfant.pdf