Dr Catherine KLEIN

 

 

La pathologie annexielle constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique, comme l’une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique : 5 à 7% des femmes développent une tumeur ovarienne au cours de leur vie.

 

Les kystes peuvent être fonctionnels ou organiques, bénins ou malins.

Les kystes fonctionnels sont les plus fréquents avec une prévalence de 20% chez la femme en période d ‘activité génitale et de 5% en période de ménopause. Ils peuvent être influencés par des « situations à risques »de développer un kyste ovarien fonctionnel.

Les kystes organiques ovariens sont le plus souvent bénins, ils surviennent dans 5% des cas  avant la ménopause et dans 15% des cas après. Le traitement doit rester simple et chirurgical en ne perturbant pas la fertilité et en n’occasionnant pas de douleurs séquellaires ou d’exérèses inutiles d’organes sains.

 

 Le cancer de l’ovaire reste une pathologie plus rare mais de très mauvais pronostic, le diagnostic restant souvent tardif le traitement devant être adapté.

 

Devant une masse ovarienne il faudra toujours affirmer l’organicité et éliminer une lésion néoplasique.

Les circonstances de découverte restent essentiellement fortuites, il n’existe pas de symptomatologie spécifique aux kystes de l’ovaire même si la douleur pelvienne unilatérale peut être un signe d’appel, tout comme des signes urinaires ou digestifs. Mais dans plus de 50% des cas le diagnostic de kyste ovarien sera fortuit à l'occasion d’un examen clinique mais plus sûrement au cours d’une échographie pelvienne réalisée pour une autre raison.

L’interrogatoire permettra de rechercher des antécédents familiaux,  un contexte thérapeutique gynécologique ou des signes digestifs ou urinaires.

L’examen clinique est peu contributif, l’examen abdominal retrouvera rarement une masse abdominale, le toucher vaginal couplé au toucher rectal, si nécessaire, recherchera une masse latéro-utérine, une déviation de l’utérus. L’examen clinique ne permettra pas d’affirmer la nature fonctionnelle, organique, bénigne ou maligne  du kyste. Les examens para cliniques orienteront vers le diagnostic final qui devra être confirmé par l’étude anatomo- pathologique du kyste si celui-ci est organique et par la disparition du kyste en 3 à 6 mois si celui-ci est de nature fonctionnelle.

L’examen échographique couplé au doppler est l’examen qui mettra en évidence le kyste si le diagnostic est fortuit  ou qui permettra de rechercher et d’étudier les caractéristiques d’un kyste ovarien pour en déterminer les orientations diagnostiques et les  conduites à tenir qui en découleront.

 Le compte rendu devra décrire la lésion avec précision :

            Côté de la lésion, biométrie du kyste, forme et situation (uni ou bilatéral),  échogénicité (anéchogène, échogénicité homogène ou hétérogène), caractéristiques de la paroi, existence  de  cloisons, existence de végétations intra ou extra kystiques, vascularisation du kyste, des végétations, des cloisons, étude de l'ovaire contro-latéral, recherche de liquide dans le cul de sac de Douglas.

L’étude échographique du kyste ne permet pas d'affirmer sa nature fonctionnelle.

Pour affirmer la nature fonctionnelle du kyste il faudra recommencer l’examen à distance, 70% des kystes fonctionnels disparaitront en 6 semaines et 90% en 3 mois.

Tout kyste ovarien persistant au-delà de 3 mois est considéré comme un kyste organique et doit  être évalué.

Les explorations para cliniques complémentaires permettront d’évaluer le type d’organicité du kyste et d’affiner le diagnostic avant d’envisager la thérapeutique.

Le dosage du Ca 125 : une élévation du taux de Ca 125 après la ménopause est un argument fort pour la malignité.

L’IRM est indiquée devant une suspicion de kyste dermoïde et d’endométriome, l’examen est aussi indispensable lorsque le kyste est volumineux (> à 7 cm) permettant alors de fournir une étude du kyste plus complète ainsi qu’une étude du péritoine, de l'épiploon et des aires ganglionnaires.

Le scanner ne sera indiqué que dans le cas de bilan d’extension du cancer de l’ovaire.

Au terme de ces investigations

            L’abstention thérapeutique est impérative en cas de kyste fonctionnel

            Les indications opératoires sont :

La persistance du kyste après 3 mois

Des critères de kystes organiques

L’existence de complications

L’apparition de modification d’un kyste d’allure fonctionnelle

En cas de kyste organique évalué bénin la cœlioscopie reste l’intervention de référence permettant de réaliser une kystectomie  ou mieux une annexectomie si nécessaire, en cas de doute une laparotomie médiane devra être réalisée.

Le traitement du cancer de l’ovaire associera la chimiothérapie et la chirurgie selon des protocoles établis.

En conclusion le kyste de l’ovaire reste un  motif  fréquent de consultation en gynécologie, la principale étiologie reste le kyste fonctionnel, le diagnostic de kyste de l’ovaire est tardif, l’examen de référence reste l’échographie pelvienne.

La crainte du cancer de l’ovaire est surtout liée à son mauvais pronostic mais sa fréquence est de 5% des kystes organiques en pré ménopause et 15% en post ménopause.