Mlle Audrey LEFEBVRE

Dr Guy VANDECANDELAERE

 

 

 

L'exercice médical est pleinement confronté au problème de l'observance.

D'un exercice centré autrefois sur les pathologies aiguës, les problématiques actuelles de santé publique se concentrent aujourd'hui autour des maladies chroniques.

 

            Depuis les années 90, de nombreux travaux de recherche ont tentées d'évaluer l'observance et le constat est accablant !

Après 1 an, 50% des patients ne respectent plus les prescriptions (critère de départ : on est observant s'il on prend 80% de la prescription initiale). Les explications sont multiples mais ni la gravité du pronostic de la maladie (cardio-vasculaire, diabète, glaucome, ostéoporose ..), ni la douleur (goutte) ne modifie ce constat. Nous avons tous en mémoire le visage de patients à qui nous avons répété mille fois des  mises en garde sur  leurs habitudes de vie en matière d'activité physique, d'équilibre diététique, de consommation tabagique et qui n'ont jamais changé leur attitude. Quand surviennent les complications, le changement peut ou ne pas se faire, persister ou pas.

 

Comment expliquer l'inobservance ?

Comment peut-on faire pour tenter d'améliorer les choses ?

 

            L'entretien motivationnel répond à ces questions.

 

            L’entretien motivationnel s’est développé au cours des années 80 aux Etats-Unis et au Royaume-Uni avant de se diffuser plus largement dans le monde. Ses applications se font généralement dans le champ de l’éducation sanitaire, et en particulier dans le traitement des dépendances aux substances psycho-actives.

Ses auteurs, William Miller et Stephen Rollnick, tous deux psychologues, le définissent comme une méthode de communication directive, centrée sur le patient, visant au changement de comportement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence. Il s’agit d’un style d’intervention, d’une modalité particulière d’interaction avec le patient, orienté vers un objectif déterminé, par exemple l’abandon ou la diminution du comportement à risque. Il est résolument « centré sur le patient » – comme dans la pratique de Carl Rogers – et se déroule dans une atmosphère empathique et valorisante favorisant le changement de comportement et de style de vie du patient.

            L’entretien motivationnel s’appuie sur des principes qui mettent en avant la responsabilité du patient dans son cheminement. L’ambivalence est naturelle devant toute perspective de changement. En la respectant, en l’explorant, en élucidant les valeurs propres et les perceptions du sujet, la relation vise à augmenter la motivation au changement. C’est au client de formuler les arguments en faveur du changement. Ses préoccupations prennent le pas sur celles de l’intervenant.

            L’entretien motivationnel s’avère ainsi particulièrement utile dans les situations où les patients sont en difficulté pour reconnaître la gravité d’un problème. L’instauration d’une relation de collaboration permet alors de faire face à une faible motivation initiale, difficile à aborder par les méthodes thérapeutiques habituelles. Ces situations se rencontrent fréquemment dans le traitement des dépendances aux substances, où la dénégation du problème et l’ambivalence vis-à-vis du changement sont très caractéristiques.

            Dans les situations où le comportement d’un sujet est un élément déterminant du pronostic, comme dans le traitement des maladies chroniques ou la gestion individuelle des facteurs de risque (diabète, obésité, sédentarité, hypercholestérolémie), l’approche motivationnelle augmente l’efficacité du conseil thérapeutique.

            L’apprentissage des principes fondamentaux de l’entretien motivationnel est tout à fait compatible avec des modèles théoriques de référence classiques et sa mise en pratique s’intègre à une expérience professionnelle déjà rodée. Son style original privilégie la collaboration entre l’intervenant et le patient en direction d’un objectif réaliste. On renonce ainsi à la prescription du changement qui induit chez le patient des réactions de résistance fortement prédictives du maintien du comportement problématique.

 

 

            Nous proposons de vous découvrir 3 outils simples et applicables rapidement:

Ø les questions ouvertes

Ø l'écoute réflective

Ø le renforcement positif.

 

 

            Les questions ouvertes, c'est à dire les questions qui ne permettent pas de répondre sur  un mode binaire oui/non ou par une quantité (un nombre de verres d'alcool consommés par exemple). Elles permettent au patient d'explorer sa situation, d'exprimer ses préoccupations, tout en favorisant les énoncés motivationnels. Elles permettent une ouverture à l'entretien. A l'inverse les questions fermées favorisent le recueil d'informations pratiques pour le soignant, au détriment parfois d'une attitude d'écoute et de compréhension. Ces questions fermées ne doivent pas évidemment être totalement bannies car elles sont essentielles au repérage de la gravité de la situation actuelle et de son pronostic. Elles doivent cependant être limitées car elles peuvent également être une source de résistance en induisant un jeu de « questions-réponses » appauvrissant, voire bloquant l'entretien, comme le montre l'exemple suivant :

soignant : « combien de verre consommez-vous par jour »

patient: « 6 »

soignant : « souhaitez vous arrêter »

patient : « non »

 

            L'écoute réflective est l'un des outils privilégiés de l'intervenant dans l'entretien motivationnel pour favoriser l'expression d'une motivation. Elle consiste en l'utilisation d'un « reflet » des énoncés motivationnels, c'est à dire la reprise par le soignant d'un certain nombre d'énoncés significatifs en termes d'intention de changement exprimés par le patient pendant l'entretien, voire d'émotions repérées par le soignant, en laissant de coté les informations non pertinentes.

Le reflet permet au patient et au soignant d'être en adéquation, de montrer que le soignant est attentif et comprend les difficultés de son patient, participant ainsi au style relationnel empathique caractéristique de l'EM.

Le reflet permet aussi de diminuer une résistance, en montrant au patient que le soignant l'a compris et qu'il n'a pas l'intention d'entrer en conflit avec lui.

 

            Le renforcement positif  est essentiel car il vient soutenir la personne aidée afin d'augmenter son sentiment d'efficacité personnelle. Complimenter et encourager la personne dans sa démarche sont des leviers essentiels pour maintenir et encourager la transition vers de nouvelles étapes. Cependant il faut éviter certaines attitudes négatives. Le premier piège est celui d'une prise en charge  ne respectant pas l'autonomie du patient. Porter le patient «  à bout de bras » ou exercer un contrôle sur son cheminement sont des attitudes contre-productives à éviter. L'EM est fondé sur le développement de la responsabilisation et l'autonomisation du patient vis à vis de ses choix. Le deuxième piège consiste à rassurer excessivement le patient sur sa situation ou les risque encourus. Il peut donner l'impression au patient que le soignant n'entend pas vraiment ce qu'il exprime ou le minimise. Enfin il est possible que le soignant se laisse « aspirer » par le désespoir du patient et confirme que la situation est désespérée et désespérante.

 

 

Vous trouverez sur le site du Formathon l'ensemble de l'exposé détaillé, des sites internet explicatifs, des références bibliographiques ainsi que des formations sur le Net, en France et en Europe.

 

 

(Cet article est inspiré de la description de l'EM par l'Association Francophone de Diffusion de l'Entretien Motivationnel)