Docteur Caroline THUMERELLE

Unité de Pneumologie-Allergologie Pédiatriques

Hôpital Jeanne de Flandre

CHRU de Lille

59037 LILLE Cedex

 

 

 

L’asthme du nourrisson est défini par la survenue d’au moins 3 épisodes de wheezing avant l’âge de 2 ans. Cette définition purement clinique englobe un groupe de pathologies hétérogènes avec des pronostics différents. Environ un tiers des enfants ont l’expérience de sifflements respiratoires avant l’âge de 3 ans. La grande fréquence du wheezing des nourrissons est favorisée par l’anatomie des voies aériennes (étroitesse, plus grande surface musculaire lisse favorisant l’hyperréactivité bronchique). A cet âge, plusieurs entités cliniques sont regroupés dans le syndrome asthmatique : les séquelles de prématurité et de dysplasie broncho-pulmonaire, les manifestions de toux et de sifflements post-bronchiolite, l’asthme induit par les virus, l’asthme atopique et l’asthme non-atopique.

 

Les études de cohorte, notamment celle réalisée à Tucson nous apprennent que 60 % des enfants « siffleurs » avant l’âge de 3 ans n’auront plus de symptômes plus tard. Les différents phénotypes et leur profil évolutif sont rapportés dans le tableau 1 et la figure 1 (siffleurs transitoires, siffleurs persistants non atopiques et siffleurs persistants atopiques) [1]. Ces suivis prospectifs ont permis de mieux comprendre le devenir évolutif de l’asthme du nourrisson. Mais au niveau individuel, la principale limite de ces classifications épidémiologiques est en réalité le caractère rétrospectif de l’appartenance définitive à un groupe phénotypique, notamment en cas d’apparition de sensibilisation tardive. Toutefois, ces études ont permis de dégager des facteurs de risque de pérennisation de l’asthme [2]. Les facteurs majeurs sont l’existence d’un asthme chez un des parents, le tabagisme parental et surtout maternel, la dermatite atopique et la sensibilisation à au moins un aéroallergène. Les facteurs mineurs sont la sensibilisation à un trophallergène (œuf, lait de vache ou arachide), le wheezing en dehors des rhumes ou induits par d’autres virus que le VRS et l’hyper éosinophilie sanguine.

 

En pratique courante, les profils de symptômes peuvent être séparés en patients qui ont un asthme intermittent induit par les infections virales, n’ayant pas de symptômes inter critiques, et ceux symptomatiques à la fois pendant et en dehors des infections virales, indépendamment de l’atopie (asthme « multitrigger ».

 

Peu d’explorations complémentaires sont nécessaires dans la prise en charge de l’asthme du petit enfant. Une radiographie de thorax de face reste un examen systématique pour éliminer certains diagnostics différentiels, notamment malformatifs. Le bilan allergologique n’est pas indispensable puisque des sensibilisations allergiques ne sont objectivées que chez 20 % des asthmes du nourrisson et qu’il faut dissocier l’asthme de l’allergie dans les explications à donner aux parents. Le bilan allergologique, les explorations plus poussées, notamment endoscopique, peuvent être proposées en cas d’asthme très symptomatiques résistant à un traitement de fond bien conduit.

 

La prise en charge thérapeutique est dérivée de celles des enfants plus âgés et de l’adulte. L’asthme du nourrisson peut comme chez les plus grands être classé selon le degré de gravité (tableau 2). Les mesures environnementales sont essentielles pour tous, notamment l’éviction du tabagisme environnemental. La diminution du taux d’aéroallergènes peut également être proposée notamment s’il existe une sensibilisation précoce ou si les symptômes sont difficiles à contrôler. Si la corticothérapie inhalée constitue la pierre angulaire du traitement de l’asthme de l’enfant d’âge scolaire et de l’adulte, dès le stade d’asthme persistant léger, quand est-il du nourrisson ? Les études cliniques attestent d’une efficacité sur les symptômes chez les nourrissons, même si elle ne semble pas modifier l’histoire naturelle de l’asthme. Des recommandations ont été établies pour le jeune enfant [3]. La prescription d’une corticothérapie inhalée est justifiée au stade d’asthme épisodique fréquent ou  s’il y a nécessité de traitement symptomatique plus de 2 fois par semaine, s’il existe des exacerbations graves de sifflement au moins toutes les 6 semaines. Il est également proposé de démarrer la corticothérapie inhalée si plus de 3 épisodes de sibilants dans l’année passée, associée à des facteurs de risque (histoire familiale d’asthme, dermatite atopique, sifflements en dehors des infections, hyper éosinophilie). Toutefois, cette dernière indication doit être modulée, la gravité clinique primant sur les facteurs de risque. Quand une corticothérapie inhalée est débutée, il s’agit d’un traitement de fond de l’inflammation bronchique. La durée de prescription est d’au moins 3 mois, avec une efficacité complète obtenue à 15 jours – 3 semaines. Les paliers de décroissance sont de 4 à 8 semaines avec pour but de toujours rechercher la dose minimale efficace de corticoïdes inhalés. L’utilisation d’un spray nécessite toujours une chambre d’inhalation chez l’enfant avec un masque facial chez les plus jeunes incapables de contrôler une respiration buccale en pinçant un embout entre les lèvres. La posologie recommandée à cet âge est de 100 à 200 µg/jour d’équivalent Fluticasone en deux prises quotidiennes. Les nébulisations de Budésonide peuvent être plus efficaces chez certains patients, toujours avec un masque facial appliqué sur le visage, et peuvent être une alternative en cas d’échec thérapeutique. Chez le nourrisson, beaucoup de traitements peuvent être suspendus pendant la période estivale, rarement toutefois dans les asthmes les plus sévères.

 

Si la corticothérapie inhalée seule est insuffisante pour équilibrer le patient, un avis spécialisé est nécessaire après contrôle de la technique d’utilisation.

NI les bronchodilatateurs de longue action, ni les anti-leucotriènes n’ont d’autorisation d’utilisation chez l’enfant de moins de 3 ans en France. L’utilisation d’antihistaminique au long cours n’a pas montré d’efficacité y compris chez les enfants ayant une dermatite atopique associée. 

 

L’atelier aura pour but de discuter à partir de dossiers de la prise en charge de l’asthme du petit enfant et d’aborder certains diagnostics différentiels.

 

Références :

 

1. Piippo-Savolainen E, Korppi M. Wheezy babies - wheezy adults? Review on long-term outcome until adulthood after early childhood wheezing. Acta paediatrica 2008;97:5-11.
2. Panettieri R, Covar R, Grant E, Hillyer E. Natural history of asthma: persistence versus progression-does the beginning predict the end? J Allergy clin Immunol 2008; 121:607-13.
3. Recommandations HAS 2009. www.has-sante.fr/.../asthme-de-l-enfant-de-moins-de-36-mois-recommandations -

 

 

 

 

 

Tableau 1 : Profils phénotypiques et devenir dans la cohorte de Tucson

 

 

Phénotype (%)	< 3 ans	6 ans	11-13 ans	16 ans
Siffleurs transitoires (60%) Wheezing Fonction respiratoire anormale HRB/ variation DEP	?	- ?	- -	- -
Siffleurs persistants non atopiques (20%) Wheezing Fonction respiratoire anormale HRB/ variation DEP	-	?	- -	- -
Siffleurs persistants atopiques (20%) Wheezing Fonction respiratoire anormale HRB/ variation DEP	/- - -

 

HRB : hyperréactivité bronchique

DEP : débit expiratoire de pointe

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : Profils phénotypiques et devenir dans la cohorte de Tucson (Martinez. Pediatrics 2002;109:362-367)

 

 

 

 

 

Tableau 2 : Classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois (HAS 2009)

 

 

Stade	Asthme intermittent	Asthme persistant léger - modéré	Asthme persistant sévère
Symptômes diurnes	< 1 jour/sem.	1-2 jours/sem.	> 2 jours/sem.
Symptômes nocturnes	< 1 nuit/mois	1-2 nuits/mois	> 2 nuits/mois
Impact /activités quotidiennes	Aucun	Léger	Important
Recours bronchodilatateurs courte action	< 1 jour/sem.	1-2 jours/sem.	> 4 jours/mois
Exacerbation	£ 1 sur l’année	≥  2 en 6 mois	≥  2 en 6 mois

 

À ces trois stades de sévérité, il convient d’ajouter l’asthme intermittent sévère qui est défini par la survenue d’exacerbations fréquentes, viro-induites sans symptôme inter critique.