Docteur Olivier VANKEMMEL

 

 

 

 

 

 

 

ECTOPIE – CRYPTORCHIDIE

 

 

Ce que nous savons tous :

 risque d’hypofertilité 2 à 6 fois supérieur (taux d’infertilité si unilatéral = 10 à 25% des cas, si bilatérale = 40 à 67% des cas)

 risque de cancérisation 5 fois supérieur

Plus le testicule est haut plus les risques augmentent pendant les 3^ème et 4^ème décénies

 

 

Le réflexe clinique : examiner la verge et l’autre testicule

Car en cas d’anomalie associée il faut faire un  bilan endocrinologique et/ou génétique (caryotype, testostérone, HCG, test LH-RH..)

            En cas d’anomalie de la verge (hypospadias, micropénis)

            En cas d’absence de testicule perçu (aucun des deux)

            En cas de syndrome dysmorphique

 

En résumé : quel bilan ?

Pas de bilan complémentaire si l'ectopie est uni ou bilatérale mais avec au moins avec un testicule palpé et une verge normale.

Bilan endocrinologique et/ou génétique (caryotype, testostérone, HCG, test LH-RH..) en cas d'anomalie associée

 

Cas particulier du testicule oscillant :

surveillance une fois par an jusqu’à la puberté car parfois le testicule se fixe en inguinal, est devient cryptorchidie et doit alors être opéré.

 

Le traitement : la question, c’est quand et  à quel âge ?

Le chiffre à retenir c’est « entre 2 et 3 ans »

            si ectopie palpable : chirurgie entre 2 et 3 ans

            si ectopie hernie : chirurgie dès que possible(risque d’étranglement)

            si testicule non palpable : coelisocopie (dans 50% : inexistant = info préopératoire)

 

 

 

 

 

 

 

INFECTIOLOGIE  (références : CIAFU Comité Infectiologie Association Française d'Urologie)

 

            •          CYSTITE AIGUE

 

Quel Bilan ?

en cas de Cystite aigüe simple (femme de tout âge sans co-morbidité) typique

            * la réalisation d'examen complémentaire n'est pas nécessaire

            * la réalisation d'une bandelette urinaire est optionnelle

 

en cas de doute diagnostic ou de signes de gravité 

            * la réalisation d'examens complémentaires est recommandé

            ECBU ,

            voire ASP, échographie, Cystoscopie et/ou Scanner

 

quels sont les facteurs de "complications" ou de "gravité" ?

            femme enceinte, dysimmunité (diabète, insuffisance hépatique, cancer,...)

            maladies au long cours, antécédents urologiques; endoscopie urologique récente

            signe d’infection parenchymateuse

 

Quel Traitement ?    

* cystite aiguë simple de la femme jeune non enceinte

- choix de 1ère intention: Fosfomycine-trometamol  ou céfixime Oroken® ou fluoro-quinolone

- durée courte monodose ou 3 jours

le traitement Monodose à privilégier en 1ère intention par fosfomycine-trométamol (Monuril®,Uridoz®)

            ou ofloxacine (Monoflocet®400mg) ciprofloxacine (Uniflox® 500mg)

en cas de Traitement de 3 jours: lomefloxacine (1 cp de Logiflox®400 mg) ou norfloxacine (1 cp x2/ j de Noroxine®)

en cas d'autres molécules un traitement long de 5 à 7 jours est recommandé (Furadantine®, ...)

- Diurèse  à 2 litres / jours

 

 

* cystite aiguë chez la femme ménopausée

le traitement court peut être donné chez les femmes ménopausées sans facteur de co-morbidité

dans les autres cas le traitement de 5 à 7 jours reste la référence

 

 

* cystite aiguë compliquée

- le traitement de 5 à 7 jours reste la référence

les recommandations AFFSAPS privilégient en première intention les nitrofurantoines.

Et en deuxième intention le céfixime Oroken® ou les fluoroquinolones.

- un traitement par amoxicilline (1g x 3) ou par cotrimoxazole (Bactrim fort® 1cp x 2) de 5 jours est possible après réception de l’antibiogramme en plus des autres propositions (en cas d’attente des résultats si peu de symptômes.)

Les traitements courts sont CI dans cette situation.

Les quinolones de première génération n’ont plus d’indication dans ce cadre.

Les fluoroquinolones sont à éviter si l’antibiogramme montrent une résistance aux quinolones de 1ère génération (même si fluoroquinolone sensible).

 

* cystite aiguë de la femme enceinte

- le traitement de la bactériurie asymptomatique est recommandé car il diminue le risque de pyélonéphrite

- le traitement de la cystite aiguë et de la bactériurie asymptomatique est identique

- Le traitement probabiliste repose sur pivmecilinam Selexid®,  cefixime Oroken® ou les nitrofurantoines (sauf au 9è mois)

- la durée de référence est 7 jours

- les autres molécules utilisées sont amoxiciline, cefalexine

 

* cystite récidivante

- préférer le traitement long de 5 à 7 jours

- traiter les facteurs déclenchants ou favorisants

- en cas de cystite post-coïtale: traitement prophylactique à 1/3 ou 1/4 de la dose curative après chaque rapport

- en cas d'épisodes fréquents (> 4 épisodes par an) un traitement prophylactique à faible dose peut être proposé au long cours

            le soir au coucher

            cotrimoxazole Bactrim® 400 mg 1cp / j 3 fois par semaine, ou Monuril® tous les 10 j

            l'épargne des quinolones doit être recherchée dans cette indication

 

* cystite aiguë chez l'homme

- il s'agit d'un diagnostic d'exception

- une infection urinaire basse chez l'homme doit être considérée comme une prostatite

 

Quelles sont les antibio-résistances ?

- ne plus employer (en empirique) l’Amoxicilline (≥ à 40% de Coli ampi R) ni le cotrimoxazole.

 

- privilégier  le Fosfomycine-trométamol en première intention (Monuril®, Uridoz®)

- préserver les fluoro-quinolones

 

 

 

Quelles sont les recommandations de suivi ?

- après un épisode de cystite aiguë simple : pas d'ECBU

- en cas de persistance des symptômes au delà de 7 jours: ECBU et évaluation complémentaire (clinique, échographie, ...)

- chez la femme enceinte:

            Bandelette à chaque consultation prénatale

            ECBU si Bandelette positive ou si Diabète, antécédent d'infection ou d'uropathie

 

L’hématurie épisodique ne justifie pas de bilan spécifique sauf si facteurs de risque (tabac, persistance des symptômes) ou récidivante systématique

 

 

 

 

 

 

            •          PROSTATITE AIGUE BACTÉRIENNE

 

- La prostatite aigue est un diagnostic d’interrogatoire

" Une infection fébrile chez l’homme est une prostatite jusqu’à preuve du contraire "

ECBU recommandé (1^er et 2^ème jet)

si l’ECBU est négatif, cela n’exclut pas le diagnostic mais impose de rechercher un diagnostic différentiel.

 

La règle des 30% :

30% des ECBU sont stériles

30% des TR sont indolores

30% présence de douleurs lombaires (« la pyélonéphrite de l’homme n’existe pas »

 

Quel Bilan diagnostic ?

 

 

- Critères Cliniques ?

Syndrome infectieux pouvant évoquer un syndrome grippal

Symptômes urinaires, douleurs périnéales, urétrales, pelviennes, urétrales, parfois rectales

Prostate douloureuse au toucher rectal

 

 

 

 

- Critères Bactériologiques ?

l' ECBU est recommandé

évaluation de gravité:

            NFS, CRP

            les hémocultures ne sont pas recommandées en absence de signes de gravité de l'infection

            Pas de signe digestif (pas de vomissements..) , Pas d’antécédent urologique (lithiase..)

            Pas de tempétature élevée ni frissons fréquents , Pas d’antécédent de maladie générale (diabète..) ni grossesse

            Pâge < à 65 ans

 

- Explorations complémentaires ?

* au mieux dans les 24 h: Echographie des voies urinaires , avec étude du résidu post-mictionnel

            en Urgence en cas de signe de gravité ou devant une évolution anormale 

* Selon les cas : ASP, scanner, cystoscopie

* le dosage du PSA n'est pas une "recommandation" (son élévation est habituelle mais inconstante)

 

Quel traitement ?

* Prostatite aiguë simple

Forme simple : C3G Rocéphine® IV 1 g /24 heures ou Fluoroquinolone per-os si pas de nausées ni vomissements

Ne pas utiliser l’amoxicilline si germe sensible compte tenu des difficultés de pénétration prostatique.

A réception de l’antibiogramme  adapter éventuellement: Bactrim®, ...

Durée: 3 à 6 semaines

Pas de traitement préventif sexuel des partenaires

 

* Prostatite aiguë compliquée

une hospitalisation est recommandée

Bi-antibiothérapie: Aminoside C3G ou Fluoro-quinolone

Durée: 3 à 6 semaines

 

Quelle surveillance ?

Réévaluation   clinique à 48-72 h et à J7

                        NFS, CRP, ECBU    

 

 

            •          PYELONEPHRITE

 

"La pyélonéphrite de l’homme n’existe pas"

"Une infection urinaire fébrile de l’homme est une prostatite jusqu’à preuve du contraire".

 

Quel Bilan ?   (idem à celui de la prostatite aiguë )

*Confirmation diagnostic : ECBU

*Appréciation de gravité :NFS CRP (la normalisation de la CRP est un marqueur de l’efficacité thérapeutique.

* Echographie systématique dans les 12 à 24 heures

   pour le diagnostic différentiel (PNA simple, colique néphrétique compliquée d’infection)

 

 

* Scanner à effectuer d'emblée si  :

            Chez le diabétique

            Si diagnostic douteux

            Si persistance > 72 h

            Si PNA compliquée

 

*Critère de pyélonéphrite aigue simple :

            Pas de signe digestif (pas de vomissements..)

            Pas d’antécédent urologique (lithiase..)

            Pas de tempétature élevée ni frissons fréquents

            Pas d’antécédent de maladie générale (diabète..) ni grossesse

            âge  < 65 ans

 

* Critères de pyélonéphrite compliquée :

Tout ce qui n’est pas simple

En cas de critère de gravité : hospitalisation

 

 

 

 

 

 

 

Quel Traitement ?

Après ECBU, débuter sans attendre, en monothérapie par :

* C3G ROCEPHINE ® IV (ou IM) 1 g/24 heures

Ou  FLUOROQUINOLONE systémique, per os  si possible voire IV si gravité et/ou vomissements :

            OFLOCET® : 200 mg x 2/24 heures

            CIFLOX® per os : 750 mg x 2/24 heures, en IV : 200 mg x 2 /24 heures

            TAVANIC® : 500 mg x 1/24 heures

 

Eviter d’utiliser une fluoroquinolone si notion de prescription de quinolones dans les 6 mois (risque de sélection de souche moins sensible).

La suite du traitement dépend des résultats de l’antibiogramme (environ 48 heures) et peut faire appel :

Amoxicilline 1 g x 3 /24 heures si germe Ampi S

Fluoroquinolone ou Cefixime 200 mg x 2 /24 heures ou Cotimoxazole si germe Ampi R

 

 

 

Quelle Durée de traitement ?

* 14 jours.

* Elle peut être de 7 jours avec les fluoroquinolones.

* chez la femme de > 65 ans: 2 à 3 semaines

* chez l'homme: 3 à 6 semaines

 

            "La pyélonéphrite de l’homme n’existe pas"

            "Une infection urinaire fébrile de l’homme est une prostatite jusqu’à preuve du contraire".

 

 

L’ECBU

10³ / ml = 1 / mm³

 LEUCOCYTURIE

La leucocyturie est le témoin d’une réaction inflammatoire sur le tractus urinaire

"Une leucocyturie > ou = à 10⁴ / ml (ou 10 / mm³ signifie que : il y a quelque chose quelque part"

 

 

Ce quelque chose ce sera :

            Infection urinaire ou génitale aigue ou chronique

            Infection décapitée ou débutante

            Inflammation des voies urinaires (Cis, corps étranger, TVES, BK…)

 

L’étiologie est à rechercher et à interpréter en fonction des SF existants ou non, de la bactériurie, de la diurèse.

 

BACTÉRIURIE

Le seuil de significativité est > ou = à 10⁵ / ml (♀) 10³ / ml (♂)

Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative (10⁵ / ml) a été modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne :

 

(Tableau issu des recommandations AFSSAPS 2008)

 

Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident

 

ECBU et sondes :

Sonde en place, au bout d’une semaine, 70% des ECBU sont positifs par phénomène de colonisation banale. Au bout de 1 mois, 100% des ECBU sont positifs !

Donc pas d’ECBU systématique chez le patient qui a été sondé sauf en cas de symptomatologie d’infection ou d’hyperthermie

 

Ref : Comité infectiologie de l’AFU

HAS