Stéphan SETBON

Anne LARDE

Raphael LEGGHE

Elodie MALAQUIN

Clinique Lille Sud

Polyclinique du Bois

 

 

 

Les nouvelles techniques permettent aujourd’hui d’accéder à un grand nombre de pathologies de l’appareil locomoteur, autrefois invisibles, et d’en améliorer la prise en charge en sécurisant le diagnostic clinique. La fréquence de la pathologie traumatique et micro traumatique pose le problème du coût de ces nouvelles indications d’imagerie, financier et en temps d’occupation des machines, surtout si l’on considère la part que l’IRM représente dans ce domaine.

Il n’y a pas de technique idéale en pathologie ostéo-articulaire en raison de la diversité des tissus concernés (richesse en eau, en calcium), de la nécessité éventuelle d’une étude dynamique ou en charge : chaque technique a ses avantages et insuffisances; le choix dépend de la pathologie présumée en fréquence, de l’éventail diagnostique couvert par chaque technique, de la sensibilité, spécificité et du moindre coût.

 

Après un bref RAPPEL TECHNIQUE, nous aborderons des situations courantes en pathologie régionale.

 

            La radiologie standard reste la base et ne doit pas être oubliée; elle permet l’étude de l’os, notamment en traumatologie où elle est largement prescrite. Il faut savoir multiplier les incidences pour être tangent au trait de fracture au risque de passer à côté du diagnostic.

 

(fracture tibiale invisible de face et de profil)

La radiographie est également essentielle pour l’analyse des interlignes articulaires à la recherche de l’arthrose, qui représente un tournant évolutif dans la plupart des pathologies; toutefois le diagnostic d’arthrose nécessite des critères techniques stricts : clichés en charge, scopie pour être tangent à l’interligne, étude comparative (grande variabilité d’épaisseur des interlignes entre les patients), incidences spécifiques (voir plus loin).

  (schuss : démasque un pincement fémorotibial externe droit invisible en charge-extension schéma d’après Malghem (3))

 

Si l’on suspecte une fracture de contrainte, la simple répétition des clichés deux ou trois semaines après le début des symptômes (avec mise en décharge) permettra le plus souvent de montrer le cal fracturaire et d’éviter le recours à la scintigraphie ou l’IRM. Exception faite de la pathologie traumatique, il faut se souvenir que la réponse osseuse à une agression est lente, et que la normalité des clichés réalisés au début des symptômes n’élimine rien; la clinique et le suivi sont donc essentiels pour savoir chez quel patient prescrire un contrôle radiographique ou un examen plus sensible (l’IRM) si l’on suspecte une pathologie tumorale ou infectieuse.

 

            Le scanner est une radiographie en coupes fines avec une excellente résolution spatiale, mais une faible résolution en densité : mauvaise analyse des parties molles, notamment du cartilage et des tendons, d’où le recours à l’arthroscanner.

 

            L’IRM est très anatomique, non irradiante, elle a le mérite de montrer pratiquement tout, sauf ce qui contient peu de protons, en particulier les calcifications. Sa résolution en densité en fait la meilleure imagerie des parties molles et de la moelle osseuse (nécrose, fracture, tumeur). Examen le plus sensible, c’est elle qui localise le mieux la zone de souffrance («œdème» ou prise de contraste focale). Par contre, sa résolution spatiale est moyenne, ce qui la pénalise pour l’étude des petites structures (ligaments, tendons, cartilage). De plus, les anomalies observées peuvent manquer de spécificité, notamment pour la coiffe des rotateurs. Si l’IRM est prescrite, merci de préciser le diagnostic recherché, tout au moins la zone douloureuse pour éviter les erreurs de protocole. En cas de douleurs à l’effort, il est essentiel d’effectuer un entrainement avant l’examen. Merci aussi de préciser au patient de ramener les examens antérieurs et de vérifier que les comptes rendus n’ont pas disparu des pochettes, ces consignes simples peuvent parfois éviter des erreurs grossières !

 

            La scintigraphie est très sensible pour la détection des anomalies du métabolisme osseux, mais manque de spécificité pour en préciser la nature et appelle souvent un complément d’exploration. Son grand intérêt est la recherche de lésions multiples et sa valeur prédictive négative (sa normalité exclut une lésion fracturaire).

 

L’échographie est en plein essor avec le développement des sondes à haute fréquence et d’un enseignement très dynamique. Outre son accès facile et son coût minime, elle présente beaucoup d’avantages : accès à toutes les structures superficielles, tendons, ligaments, synoviale ; étude comparative ; étude dynamique ; contact en temps réel avec le patient, qui permet d’orienter l’examen vers la zone douloureuse et d’élargir si besoin le champ d’étude en fonction des découvertes. Par contre, les ultrasons sont arrêtés par la corticale osseuse, une association aux clichés standard est donc fondamentale pour ne pas méconnaître une pathologie osseuse, notamment tumorale.

 

L’arthroscanner repose sur un principe original : analyse du contour de l’articulation opacifiée par le contraste ; si le produit de contraste « s’échappe » de l’articulation, c’est qu’il existe une rupture du contour, par exemple de la coiffe des rotateurs pour l’épaule qui correspond à la limite supérieure de l’articulation. Le trajet anormal du contraste valide le diagnostic sans ambigüité. Cette technique est d’une grande spécificité, puisqu’elle ne détecte que les ruptures, et d’une grande précision grâce à la résolution spatiale du scanner.

 

L’arthroIRM  a l’ambition de cumuler les avantages de l’injection intra-articulaire et de l’IRM. En pratique, elle en cumule surtout les inconvénients (risques de l’injection, manque de résolution spatiale, longueur d’examen, artéfacts cinétiques..) pour des résultats comparables (ou inférieurs) à l’arthroscanner.

 

 

La pathologie de l’EPAULE  est dominée largement par les lésions de la coiffe des rotateurs.

L’examen clinique est difficile, par contre il faut penser à éliminer deux diagnostics différentiels : la capsulite rétractile (limitation de la rotation externe passive coude au corps, en ayant vérifié qu’elle n’est pas liée à une arthrose ou une luxation postérieure invétérée) et la souffrance acromio-claviculaire traumatique ou micro-traumatique (réveil des douleurs habituelles par la pression de l’articulation), deux diagnostics fréquents qu’il faut reconnaitre sur la clinique car l’imagerie est peu parlante.

 Les clichés standard éliminent une lésion osseuse et montrent les calcifications tendineuses et les facteurs de conflit. L’échographie a comme objectif principal de détecter les  ruptures complètes (transfixiantes) de la coiffe, domaine où elle obtient des performances équivalentes à l’IRM. Comme l’IRM, elle permet aussi une étude globale de l’épaule, notamment pour la recherche d’un conflit sous acromial. L’IRM montre ses limites en présence d’une rupture partielle, difficile à distinguer d’une simple tendinite. L’arthroscanner  n’est pas indiqué pour le bilan d’une douleur inexpliquée, car il ne montre ni la tendinite, ni le conflit ; par contre il fournit le meilleur bilan préopératoire des ruptures détectées en échographie ou en IRM, et l’imagerie la plus précise des ruptures partielles, à condition qu’elles communiquent avec l’articulation. Il méconnaît en effet les ruptures partielles superficielles, mais cette insuffisance est compensée par l’échographie. En pratique, le couple radio-échographie doit devenir la première étape du bilan, et restera souvent la seule en l’absence d’indication chirurgicale, notamment chez le sujet âgé. Il couvre en effet la plupart des diagnostics rencontrés, mais détecte encore mal les ruptures partielles profondes (contrairement aux superficielles), insuffisance partagée avec l’IRM. L’IRM est pour cette raison insuffisante pour le bilan préopératoire, le manque de spécificité des images et de résolution spatiale privilégient l’arthroscanner. Toujours pour les mêmes raisons, l’instabilité et la pathologie du bourrelet glénoïdien relèvent de l’arthrocanner. La capsulite rétractile également, l’arthrographie confirme la réduction de taille articulaire et permet dans le même temps de réaliser l’infiltration thérapeutique que vous aurez prescrite sur les données cliniques.

Au total : couple radio-échographie, puis stop ou arthroscanner si anomalie de la coiffe  potentiellement chirurgicale ou pathologie intra-articulaire. IRM si diagnostic incertain malgré l’échographie et arthroscanner (lésion osseuse méconnue, neuropathie d’épaule...).

 

 

COUDE : le couple radio-échographie est le premier temps, il permettra bon nombre de diagnostics d’épicondylite. L’IRM est le second temps pour rechercher une pathologie péri articulaire, l’arthroscanner pour la pathologie intra articulaire détectée sur les clichés standard (chondropathie, corps étrangers, ostéochondrite)

 

 

POIGNET : clichés standard largement prescrits, l’échographie est précieuse pour la recherche de kystes synoviaux et de lésions tendineuses notamment la ténosynovite de De Quervain, très fréquente, et les ruptures tendineuses. Les fractures occultes, notamment du scaphoïde, posent problème : diminution possible des douleurs à distance du traumatisme, faible rentabilité observée des fameux clichés de contrôle à J10... l’IRM est probablement le meilleur choix, mais difficile d’accès ; le scanner est une solution  fréquemment évoquée, mais peut être faussement négatif, surtout en cas de déminéralisation par immobilisation.

(fracture du scaphoïde invisible en scanner, pas en IRM et scintigraphie)

 La scintigraphie a par contre une excellente valeur prédictive négative, sa normalité permet d’écarter la fracture, mais elle reste peu prescrite dans cette indication (coût, irradiation).

Une autre pathologie souvent méconnue, la dislocation scapholunaire, doit être évoquée en cas de douleur post traumatique persistante. L’arthroscanner couplé aux clichés dynamiques est mieux armé que l’IRM pour la détection de la rupture ligamentaire et de sa complication, la chondropathie, qui peut évoluer vers l’arthrose et détruire le poignet en 10 ans.

 

 

(dislocation scapho-lunaire : entorse grave du poignet, la déstabilisation secondaire du carpe conduit à une arthrose (cliché en haut à droite), avec pincement radio-scaphoidien et luno-grand os; notez l’important diastasis scapholunaire caractéristique de la lésion ligamentaire; l’arthrographie (en bas gauche) chez un autre patient confirme la rupture ligamentaire par le passage de contraste à travers le ligament (seul examen fiable pour ce diagnostic); on voit également une rupture du ligament luno-pyramidal et du ligament triangulaire; l’arthroscanner (en bas droite, même patient) montre l’extension des lésions ligamentaires dans tous les plans, et l’absence ici de lésion cartilagineuse (ces deux éléments dictent la thérapeutique).

 

En pratique, les radiographies sont le premiers temps, complétées par l’échographie en cas de douleurs persistantes; ensuite, le choix est difficile entre IRM (fracture occulte, pathologie périarticulaire) et arthroscanner (seul examen capable d’exclure une rupture ligamentaire potentiellement arthrogène); un avis orthopédique spécialisé me parait le meilleur choix pour orienter la prise en charge, il doit être rapide, dès 2-3 semaines après le traumatisme en l’absence de diagnostic car la réparation ligamentaire est plus simple avant 6 semaines.

 

 

HANCHE : l’essentiel est de ne pas méconnaître la coxarthrose ; il faut associer aux traditionnels clichés de face un cliché comparatif en faux profil de Lequesne (incidence de trois quart qui projette les deux têtes fémorales l’une derrière l’autre) ; en effet, cette incidence 

 

(coxarthrose antérieure : le pincement est modéré de face, il est en fait complet sur le faux profil)

 

reconnait un quart des arthroses qui sont invisibles de face et évite de recourir à l’IRM qui est inutile et même trompeuse en présence d’une arthrose (les anomalies de signal osseux qu’elle provoque peuvent être interprétées comme une pathologie nécrotique ou fracturaire). Cette approche est bien sur schématique, dans la mesure où il est toujours possible, dans cette tranche d’âge, de voir coexister une arthrose et une tumeur chez le même patient... la clinique garde toute sa valeur pour reconnaitre les patients à risque, mais le principe est qu’il faut toujours commencer par un bilan radiographique soigné.

Si les clichés sont normaux, l’étape suivante est l’IRM, à la recherche notamment d’une pathologie osseuse (fracture, nécrose, tumeur) ; elle révèlera en fait plus fréquemment une tendinopathie du moyen ou petit fessier, pourtant facilement évoquée par le déclenchement des douleurs à la pression du grand trochanter.

L’arthroscanner est plus confidentiel, réservé à la recherche de pathologie intra articulaire, suspectée cliniquement (ressauts ou blocages chez un sujet jeune), ou sur l’IRM (synovite inexpliquée).

L’échographie peut être réalisée avant l’IRM mais sa performance est limitée par la profondeur des structures à analyser; de plus, l’éventualité d’une lésion osseuse notamment tumorale n’est pas exclue par cet examen, or elle est particulièrement redoutée au bassin qui est riche en moelle hématopoïétique bien vascularisée, qui favorise la greffe métastatique et les localisations d’hémopathies.

 

GENOU : ici aussi, il faut traquer l’arthrose avant d’aller plus loin. L’incidence de schuss comparative en charge est fondamentale : elle se réalise en légère flexion, et étudie la partie postérieure des interlignes fémorotibiaux, zone où l’arthrose est la plus précoce et sévère chez la plupart des patients. Il est regrettable de recourir à une IRM pour  un diagnostic de gonarthrose qui peut être posé sur un simple cliché, à condition qu’il soit correctement réalisé (contrôle scopique, étude comparative); ces critères sont facilement reconnus sur les clichés.

La recherche d’une lésion méniscale, indication principale de l’IRM, n’a pas en effet le même intérêt en cas d’arthrose dans la mesure où la méniscectomie est déconseillée ! (Cf. recommandations HAS (2)) : risque d’aggravation des lésions cartilagineuses, et même de fracture ou d’ostéonécrose. Le traitement préconisé est alors celui de l’arthrose.

Ces complications peuvent d’ailleurs s’observer sur un genou non arthrosique (Cf. photo), aussi l’indication de méniscectomie sur lésion méniscale non traumatique doit être posée à bon escient, il est même conseillé (2) de respecter une période de surveillance de 6 mois sous traitement médical (possible régression spontanée des douleurs).

Deux indications d’IRM sur genou arthrosique : la douleur brutale avec impotence nette, qui fait évoquer une fracture de contrainte (le patient doit être mis en décharge avec béquilles jusqu’à l’examen pour limiter le risque d’ostéonécrose mécanique, c’est à dire de déformation du contour par impaction osseuse); le blocage mécanique qui fait suspecter une lésion méniscale instable (languette plus souvent qu’anse de seau), bonne indication par contre de méniscectomie.

 

 

(large ulcération cartilagineuse du condyle interne avec œdème osseux réactionnel apparus en 6 mois après méniscectomie interne chez un jeune patient non arthrosique : la méniscectomie n’est pas sans risque même en l’absence d’arthrose)

Si les clichés sont normaux, et hors contexte traumatique, les indications d’IRM doivent être pesées compte tenu de la fréquence des gonalgies, tout particulièrement en présence d’un syndrome fémoropatellaire, de diagnostic clinique et pour laquelle l’IRM est fréquemment normale. Substituer un avis orthopédique à une prescription d’«IRM des deux genoux» peut être une solution plus économique, l’IRM a d’ailleurs plus de chances de révéler une lésion méniscale si elle est précédée par un examen clinique approfondi. Les radiographies standard sont par contre indispensables pour reconnaitre les signes d’instabilité rotulienne (dysplasie trochléenne, bascule de rotule) qui modifient la prise en charge des syndromes rotuliens.

 

 

CHEVILLE : clichés standards incontournables; l’échographie est utile en cas de douleur ou d’instabilité chronique, elle n’a par contre pas d’intérêt pratique en aigu dans la mesure où elle n’a pas d’incidence thérapeutique. Elle reste encore de réalisation technique difficile, notamment pour la mise en évidence des conflits (gouttière antérolatérale, postéro- interne, postérieur...) qui correspondent à une hypertrophie synoviale cicatricielle post traumatique à l’origine de douleurs rebelles. Les lésions osseuses et les pathologies sous taliennes sont également inaccessibles par cette technique;

 l’IRM sera donc souvent nécessaire après l’échographie et permettra une analyse globale sauf de la lésion ligamentaire elle même, toujours en raison de son manque de spécificité et de résolution spatiale. Les anciens clichés dynamiques en varus forcé comparatif gardent ici toute leur utilité pour le diagnostic de laxité chronique, alors qu’ils ne sont plus aujourd’hui réalisés en aigu (raidissement lié à la douleur, pas d’incidence thérapeutique).

En cas de lésion du dôme talien, l’arthroscanner sera réalisé ensuite pour l’étude du cartilage. Il peut être demandé d’emblée si la lésion osseuse est visualisée sur les clichés simples.

Pour le PIED, la radiographie est rapidement complétée par l’IRM qui permet de localiser le problème dans une région complexe. Le scanner peut préciser la nature d’une anomalie de signal IRM ou d’une hyperfixation scintigraphique, notamment de faire la part entre arthropathie (souvent dégénérative) et lésion osseuse; demandé d’emblée après la radiographie, il représente par contre un «casse tête» car l’on ne voit pas l’œdème osseux qui permet de localiser la lésion. L’échographie tente de concurrencer l’IRM notamment pour la recherche de névrome de Morton, mais doit pour cela gagner la confiance du chirurgien; elle est par contre largement prescrite pour les tendinopathies.

 

 

EN RÉSUMÉ (si c’est possible...!) , je propose l’ordre suivant :

 

            >  épaule : Rx écho /- arthroscanner chez le sujet potentiellement opérable puis IRM si bilan négatif (région particulière où l’IRM est nettement concurrencée par l’échographie, et où l’arthroscanner permet l’analyse tendineuse la plus précise, ce qui n’est pas le cas ailleurs)

 

            > coude : Rx /- écho  puis IRM si pathologie périarticulaire, arthroscanner si intraarticulaire

 

            > poignet : Rx /- écho puis avis spécialisé rapide en cas de douleurs traumatiques inexpliquées (arthroscanner ou IRM ou scintigraphie)

 

            > hanche et genou : Rx puis IRM (écho. trop limitée), arthroscanner si pathologie intra-articulaire

 

            > cheville : Rx puis IRM /- clichés dynamiques si instabilité; arthroscanner si pathologie intra-articulaire (dôme talien); échographie éventuelle avant IRM mais étude moins complète.

           

 

5 TECHNIQUES, 5 MESSAGES :

 

            RX standard : ne pas sauter cette étape indispensable en pathologie non traumatique (lésion osseuse, arthrose), et penser à l’associer à l’échographie (couple radio-échographie)

 

            Echographie : la substituer le plus souvent possible à l’IRM, surtout si la région est superficielle et la pathologie présumée musculotendineuse, notamment à l’épaule, sans oublier la radiographie standard ! (couple écho-radiographie)

 

 

 

                        Scanner : imagerie perfectionnée de l’os avant tout, ne pas lui en demander plus : inapproprié pour les parties molles (tendons) et le bilan des douleurs inexpliquées notamment la recherche de fracture de contrainte (faible sensibilité).

 

                        IRM : le meilleur examen de 2e intention sauf pour l’épaule où l’échographie est un concurrent sérieux à moindre coût et où l’arthroscanner sera plus précis. Pour le reste, l’IRM permet l’étude la plus globale, la plus sensible («imagerie de la douleur»...). Elle est toutefois coûteuse et d’accessibilité restreinte, aussi il faut savoir filtrer les  indications, ou substituer par l’échographie ou l’avis orthopédique ou rhumatologique spécialisé.

                        Arthroscanner : le plus agressif, faible sensibilité pour le bilan d’une douleur : jamais en 2e intention sauf pour certaines pathologies diagnostiquées sur la clinique et qui tirent bénéfice d’une infiltration intra articulaire thérapeutique comme la capsulite rétractile (d’autant plus que le diagnostic IRM est difficile). L’arthroscanner est l’examen de choix pour la pathologie intra-articulaire (instabilité d’épaule, lésions ligamentaires du poignet, chondropathie...) et le bilan préopératoire des lésions de la coiffe. Son grand concurrent, l’arthroIRM n’a actuellement pas réussi à le supplanter, pour des raisons techniques et d’accessibilité.

 

 

(comparaison arthro-IRM à gauche et arthroscanner à droite (d’après Lecouvet) : comparez la visualisation du cartilage de la glène).

 

 

           

 

Références :

 

                        1 - Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale 2005

                        2 - Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et du ligament croisé antérieur - recommandations de la Haute Autorité de Santé Juin 2008

                        3 - Le genou dégénératif J. Malghem et col. Journées Françaises de Radiologie 2004 FMC n°35

                        4 - Lésions méniscales : attitudes thérapeutiques; P. Poilvache, Mises au point en imagerie ostéo-articulaire 2004, Pr. A Cotten