Docteur Gérard MARCOLIN

 

1-La fécondabilité effective au temps zéro (arrêt de la contraception) d’un couple fertile de moins de 30 ans est estimée à 25% .Ainsi, 75% de ces couples auront conçu après 6 mois, 90% après 1 an, 97% après 2 ans.

Conclusion : il faut savoir faire patienter les couples.

 

2-La fécondabilité de la femme diminue avec le temps, un premier point de cassure apparaissant à 35 ans puis 38 et 40 ans.

Conclusion : le temps joue contre le couple quand la femme a plus de 35 ans et il ne faut plus alors perdre de temps.

 

3-Les couples planifient de plus en plus tard leur grossesse.

Conclusion : il convient de débuter un bilan d’infertilité au bout d’1 an de rapports sexuels réguliers, 6 mois lorsque la femme a plus de 35 ans. Autant dire que le dogme « laissez faire le temps et la grossesse viendra » n’est plus d’actualité.

 

Faire le tri entre couples fertiles impatients, couples plus ou moins hypofertiles et couples stériles sera l’étape fondamentale de la prise en charge. On admet une proportion de 3 à 5% de couples jeunes stériles. La probabilité qu’un couple soit réellement infertile est de 35% s’il n’a pas conçu après 1 an, 65% après 2 ans.

 

La première consultation a une importance primordiale, conditionnant la qualité de la prise en charge ultérieure. C’est d’elle que dépendra la pertinence du bilan prescrit. Il s’agit d’un couple et donc de 2 interrogatoires, voire de 2 examens cliniques.

L’interrogatoire est une étape importante. Il doit être précis, listé afin de ne pas négliger, peut être définitivement, un point important : âges, durée précise de l’infertilité, primaire ou secondaire, antécédents de GEU ou avortements, fréquence des rapports, mode de vie, addictions (tabac, alcool,…) antécédents familiaux et personnels.

Il faut interroger précisément la femme sur d’éventuels épisodes d’infection génitale haute, une dysménorrhée (relativement banale), une dyspareunie (moins banale), l’homme sur un antécédent de correction chirurgicale de cryptorchidie, souvent oublié ou banalisé.

Si un examen clinique est important à ce stade, c’est plus celui de l’homme. La palpation des testicules estimant leur volume et recherchant un éventuel varicocèle gauche est nécessaire.

 

BILAN PARACLINIQUE

 

1-La femme a moins de 35 ans, l’interrogatoire et l’examen clinique n’apportent pas d’élément d’orientation :

                     -courbe de température (sur 2 cycles et pas plus)

                     -écho pelvienne

                     -spermogramme

Si ce bilan est normal, hystérosalpingographie.

 

 

 

 

2-La femme a plus de 35 ans :

    évaluation des réserves ovariennes :

                            - hormonal : AMH (non remboursé)

                            - décompte échographique des follicules antraux

 

3-La femme a des cycles longs ou pas de règles :

                           - écho pelvienne

                           - bilan hormonal : FSH, E2, Testostérone, SDHA, PRL, TSH, 17OHP

 

4-Dysménorrhée /Dyspareunie :

                         - écho pelvienne

                         - IRM pelvienne

 

5-Antécédent infectieux ou GEU : HSG

 

6-Homme : examen anormal ou antécédent :

                        - spermogramme -test de survie spermatique

                        - écho scrotale

 

PLACE DU MEDECIN GENERALISTE

Le médecin généraliste peut à l’issue de ce bilan :

    - faire le « tri » entre couples fertiles impatients, plus ou moins hypofertiles ou stériles

    - informer et aider, dans la mesure du possible, les couples à lutter contre le rôle néfaste du tabac et de l’obésité sur la fertilité

    - orienter un patient porteur d’un varicocèle et présentant une oligospermie vers un traitement par scléroembolisation

    - penser à une éventuelle endométriose ou un problème tubaire, permettant une orientation vers le chirurgien spécialisé

    - traiter une anovulation à niveau oestrogénique conservé, seul traitement médicamenteux abordable

    - orienter en AMP dans les autres cas

 

N’OUBLIONS PAS que, (hormis des cas de fréquence très limitée), les seuls traitements efficaces en infertilité sont :

                         - l’induction de l’ovulation en cas d’anovulation

                         - la chirurgie en cas d’endométriose pelvienne en 1ere intention ou en cas de sténose tubaire distale