Docteur Rémy LEROY

 

Aujourd’hui aucun  référentiel ne peut être proposé

CLIMAT EN DIABETOLOGIE = SUPPRESSION RIBONAMANT PUIS GLITAZONES « AFFAIRE MEDIATOR » = CLIMAT DIFFICILE NOTAMMENT VIS-A-VIS NOUVELLES MOLECULES

Ce texte n’a pour objectif que d’amener à quelques  réflexions et dès lors de donner quelques pistes…

1-Envisager le traitement du diabète de type 2 c’est envisager ce qui convient le mieux au patient qu’on a en face de soi

2- toujours passer un peu de temps à discuter des mesures hygiéno-diététiques

3- dès lors définir l’objectif (HbA1c) à atteindre et la distance qui sépare cet objectif du résultat actuel

4-connaître les mécanismes d’action de chaque classe, sa puissance, ses  effets secondaires et ses contre indications

 

OBJECTIFS

Les patient(e)s  qui sont décédés dans les grandes études récentes ont été traités de façon non adaptée à leur fragilité. Ces études ont confirmé l’effet néfaste des hypoglycémies et de la prise de poids importante dans cette population fragile.

Les patient(e)s  qui ont été traités très bien au début de leur maladie garderont le bénéfice de ce traitement efficace précoce : « mémoire glycémique » 

 

DONC :

 

 

 

 

LES TRAITEMENTS A NOTRE DISPOSITION DEBUT 2012

 

 

 

MOLECULE ORALE	ACTION	Amélioration moyenne HbA1c
METFORMINE	sensibilité  INS   (action digestive)	1 à 2%
INH GLUCOSIDASE	- Absorption GLU	0,5%
SULFAMIDES	sécrétion INS	1 à 2%
GLINIDES	sécrétion INS action idem SULF	1%
INH DPP4 (Gliptines)	- glucagon & sécrétion insuline	0,7%

 

MOLECULE ORALE	POIDS	Hypoglycémies
METFORMINE	-	0
INH GLUCOSIDASE	0	0 mais diminution efficacité ressucrage
SULFAMIDES
GLINIDES	0/ Idem SULF mais ½ vie courte
INH DPP4	0/-	0

 

 

 

MOLECULE ORALE	Effets secondaires autres	CONTRE INDICATIONS
METFORMINE	Troubles digestifs	Cl créat < 30 – hypoxémie sévère
INH GLUCOSIDASE	Troubles digestifs	Maladies sévères digestives Cl créat < 25 (abs de données)
SULFAMIDES	allergie	I rénale et hépatique sévère (CI relative par crainte hypo)
GLINIDES	allergie	I hépatique sévère (manque données I hépatique modérée et personnes âgées)
INH DPP4	0 bien documenté …..à ce jour	I rénale sévère – personnes âgées (en cours évaluation et données rassurantes donc CI discutable, plutôt adaptation dose)

 

 

 

MOLECULE INJECTABLE	ACTION	Amélioration moy HbA1c
INCRETINOMIMETIQUES	- glucagon & sécrétion insuline Diminution vidange gastrique Effet central : satiété	1 à 1,5%
INSULINE	L’action physiologique de l’hormone	Molécule la plus puissante censée corriger toutes les élévations HbA1c

 

MOLECULE INJECTABLE	POIDS	Hypoglycémies
INCRETINOMIMETIQUES	-	surtout en association molécules augmentant sécrétion INS
INSULINE

 

 

MOLECULE INJECTABLE	Effets secondaires autres	CONTRE INDICATIONS
INCRETINOMIMETIQUES         * Exenatide   *Liraglutide	Communs : nausées à vomissements       Pancréatopathies   Pancréatopathies Problèmes thyroïdiens (données pharmacovigilance pour ces effets rassurantes en 2012)	Donc déconseillés si maladie digestive sévère ou non stabilisée, neuropathie végétative   Déconseillé si I rénale ou dose adaptée et prudence Moins de crainte si insuffisance rénale
INSULINE	réaction allergique (rare)	0

 

 

 

CONDUITE DU TRAITEMENT

1 Monothérapie

Importance de la Metformine, bien mener son introduction pour éviter les effets digestifs et se priver trop facilement de son utilisation, ne pas s’acharner avant bithérapie en perdant du temps car 3g/Jour  n’a guère plus d’intérêt que 2g/J

Inhibiteur glucosidase : rôle éventuel ici mais effet modeste, tolérance digestive difficile

Inhibiteur de la DPP4 commence à se positionner également si problème utilisation de la Metformine

Sulfamide (ou glinide) uniquement chez patient de poids normal ou faible (ce qui est rare et donc pas de molécule insulino sécrétrice en monothérapie initiale dans le cas classique du diabétique en surpoids )

2 Bithérapie

On choisit en fonction des remarque faites : adaptation du choix à chaque patient(e) : puissance et objectif, effets secondaires donc tolérance et contrindications, connaissance de l’action pour ne pas associer 2 molécules agissant de la même façon (glinide sulfamide = 0)

A ce stade on peut aussi avec la Metformine envisager la Liraglutide (intérêt : agir sur le poids, inconvénient outre le fait qu’il s’agit d’un produit injectable : le manque de recul)

3 Ensuite….

Pas pour l’instant de preuve de la supériorité ou de l’infériorité de 3 conduites à tenir qui sont :

*Association de toutes les molécules orales d’actions différentes

*Association des molécules orales avec un incrétinomimétique

*Passage à l’insuline

Ce qui peut aider au choix : le poids et son évolution, l’importance du déséquilibre. En bref si on n’emploie pas précocement l’insuline son indication est franche en cas d’amaigrissement et de déséquilibre important

 

 

Remarque : On peut être « craintif» vis-à-vis des molécules nouvelles et considérer leur  emploi comme à risque dans l’attente des données d’utilisation à plus long terme. On peut penser que finalement après la Metformine c’est l’utilisation des Sulfamides et/ou de l’insuline qui a fait preuve depuis longtemps de son efficacité.

C’est la stratégie « sécuritaire » du traitement du diabète de type 2 telle qu’elle a été définie conjointement par les sociétés européennes et américaines de diabétologie (cf. ci-dessous : partie haute du schéma : « well validated core therapies »)

 

 

 

Cependant si on adopte une telle attitude on doit gérer avec attention les prises de poids et les hypoglycémies et respecter les seuils d’efficacité donc utiliser l’insuline (en emportant l’adhésion de son patient) dès que nécessaire

 

CONCLUSION

Le débat qui agite encore la diabétologie  doit aboutir à une attitude de bon sens et réfléchie d’emploi des molécules à notre disposition, adaptée au cas par cas.

Il serait dommage de rompre l’élan novateur qui accompagnait la thérapeutique dans cette spécialité depuis une dizaine pour  succomber trop facilement à des considérations sécuritaires et rétrogrades.

Espérons que 2012 voit apparaître des recommandations adaptées et notamment élaborées selon l’avis éclairé des acteurs compétents de la diabétologie française…..

 

Les 5 pratiques à encourager au cabinet

Pesée systématique et abord régulier de l’hygiène de vie

Examen physique régulier complet (avec aussi …. examen des pieds)

Vérification du bon suivi tel défini protocole ALD (pas parce que ça sous tend ALD mais parce que dans ce cas c’est bienvenu) : HbA1c, bilan rénal, bilan lipidique, examen FO, examen pieds, consultation cardiologique selon les recommandations, c'est-à-dire avec les bonnes fréquences

Vérification à chaque consultation de la validité du traitement par rapport aux objectifs

Vérification à chaque consultation de l’adaptation du traitement au patient et à ses caractéristiques (autres molécules, CI et effets secondaires, apparition fragilité modifiant objectif)

 

 

 

Les 5 pratiques à éviter au cabinet

Prescrire systématiquement un appareil d’autosurveillance : une autosurveillance sans éducation ne sert à rien dans le diabète de type 2

Rester figé dans sa thérapeutique : «  s’il faisait plus attention ça irait mieux !!!!! », et à l’inverse  ne pas dire : « de toute façon, baisser trop la glycémie c’est dangereux ». Chaque dérive trimestrielle de l’HbA1c doit amener une réflexion

Prescrire  le nouveau médicament « pour essayer » sans réfléchir au mécanisme d’action, la puissance, les effets secondaires et les CI : ex arrêter la MET ou un Sulfamide qui baisse l’HbA1c de 1 à 2% pour mettre une gliptine (inh DPP4) qui baisse de 0,7 alors que le patient est déséquilibré, parce qu’on a vu le délégué qui dit que c’est nouveau et super !!!

Banaliser un diabète débutant : c’est en traitant tôt qu’on rend le plus service

Proposer « des objectifs médicaux » sans envisager les possibilités d’acceptation selon le vécu et les possibilités au changement (éducation thérapeutique/maladie chronique)