GENERALITES SUR LES INFILTRATIONS EN RHUMATOLOGIE

Docteur Jean-François DEBARGE

 

Définition

Administration locale d’un produit cortisone à but thérapeutique

 

Produits utilisés

 

 

Nécessité d’interroger les patients pour respecter les contre indications et analyser les situations à risque

 

Diabète : HbA1c < 8, glycémie < 2 g

Anticoagulation, antiaggrégation (pas une CI formelle)

Allergie au produit : rare

Ulcère gastrique en poussée

Syndrome fébrile inexpliqué

Infection non guérie

Patient immunodéprimé

IR dialysée : CI formelle

 

Nécessité théorique d’un consentement écrit et signé du patient

 

Effets secondaires

A court terme flush et réaction microcristalline sous 48 h

AU delà de 8 à 10 jours attention au risque infectieux

Déséquilibre très transitoire d’un diabète surtout mal équilibré, parfois même équilibré mais normalisation en 3 à 5 jours en général

Poussée de TA rare mais possible

Modification de la NFS avec augmentation des GB par démarginalisation de ceux ci d’où nécessité d’un bilan classique avant infiltration (NFS CRP VS glycémie)

Possible dysrégulation thyroïdienne

Syndrome de Tachon (douleurs dorsolombaires et/ou thoraciques après infiltration de corticostéroïde)

Episode de lumbago arrivant très rapidement après une injection de dérivé cortisone (très rare)

 

Fiche de consentement éclairé des patients

L’infiltration en rhumatologie

 

Madame, Monsieur,

Votre médecin vous a proposé une infiltration articulaire: elle sera pratiquée avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté de l’accepter ou de la refuser.

Une information vous est fournie sur le déroulement du geste et de ses suites.

Il est très important que vous répondiez bien aux questions qui vous seront éventuellement posées sur votre état de santé ainsi que sur les médicaments que vous prenez. (Liste écrite des médicaments). Certains traitements doivent en effet être modifiés ou interrompus pour certains examens d’imagerie.

N’oubliez pas de vous munir de vos anciens examens pour une comparaison et surtout de respecter les recommandations qui vous sont faites.

De quoi s’agit-il ?

Une infiltration articulaire consiste à injecter directement au contact de la lésion rhumatologique dont l'objectif est de réduire vos phénomènes douloureux.

Cette injection peut se faire par exemple :

-       au contact d’un tendon, pour une tendinite

-       dans une articulation pour une arthrose ou une arthrite inflammatoire

-       entre deux vertèbres lombaires pour une lombalgie ou une lombosciatique

Le plus souvent, le produit infecté est un anti-inflammatoire de la famille des corticoïdes. D’autres produits sont parfois utilisés comme un anesthésique local ou de l’acide hyaluronique ou un produit isotopique radioactif.

Votre médecin peut parfois juger nécessaire que cette injection soit faite sous contrôle radiologique ou radioscopique pour mieux guider l’aiguille.

Le déroulement de l’examen

Votre coopération est essentielle : elle contribuera à la rapidité du geste et diminuera les risques de douleur et de complications. L'examen doit se dérouler avec un maximum de précautions, une très grande asepsie. Il faut donc suivre les recommandations du médecin.

Vous devez bouger le moins possible pendant l'ensemble de la procédure.

La préparation (installation, désinfection, lavage des mains,) est la partie la plus importante et la plus longue de l'examen.

L'infiltration comprend quatre étapes principales:

1)  la désinfection, préparation de l'asepsie

2)  l'introduction de l'aiguille

3)  la vérification du bon placement de l'aiguille par une ponction de liquide et/ou une injection

de produit iodé (en dehors de tout problème allergique)

4)  l'injection du produit.

Quelles sont les complications liées à l’infiltration ?

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication.

Comme pour toute infiltration, il existe un très faible risque d’infection. Toutes les précautions nécessaires sont prises pour l’éviter.

Vous pouvez ressentir une douleur au point d’injection ou dans l’articulation pendant quelques heurs, soit du fait du produit, soit du fait de la piqure. Cette douleur s’estompe le plus souvent spontanément ou après la prise d’antalgiques.

Avec les infiltrations de corticoïdes, vous pouvez assez souvent ressentir une sensation de chaleur au niveau des joues, cela disparaît spontanément en quelques heures. Il n’est pas lié à une allergie au produit mais à une dilatation des vaisseaux sanguins.

Une ecchymose liée à une petite hémorragie locale est possible, elle disparaît souvent en quelques jours.

Exceptionnellement, une infiltration trop superficielle (notamment coude et doigt) peut entrainer une atrophie cutanée et une dépigmentation sans gravité, mais en général définitives.

Une allergie au produit pour désinfecter la peau est possible.

Une allergie au produit injecté est possible mais exceptionnelle.

Quelles sont les contre indications ?

Pour éviter toute complication n’oubliez pas de signaler à votre médecin certaines affections dont vous souffrez

Vous devez le tenir informé en particulier :

-       si vous êtes diabétique

-       si vous êtes hypertendu

-       si vous avez une maladie cardio-vasculaire

-       si vous prenez un traitement anticoagulant ou de l’aspirine

-       si vous avez déjà fait une allergie après une désinfection ou à une infiltration

-       si vous avez actuellement ou récemment eu une infection

-       si vous avez ou si vous souffrez d’un ulcère gastrique ou duodénal

-       si vous êtes enceinte ou si vous allaitez

D’une manière générale, n’hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer et à nous informer de toute maladie sérieuse.

Que pouvez vous attendre de l’infiltration

L’infiltration est proposée pour vous soulager de votre douleur, améliorer votre mobilité, et même dans certains cas traiter votre maladie. L’effet de l’infiltration n’est pas constant et pas immédiat. Il peut demander quelques heurs pour le produit anesthésique local, quelques jours pour l’injection d’un dérivé cortisone, quelques semaines pour l’injection d’un acide hyaluronique ou d’un isotope radioactif.

Une diminution des activités le jour de l'infiltration est conseillée pour une meilleure efficacité de l'infiltration.

L'amélioration se manifeste en général 48h après l'infiltration pour les corticoïdes, et jusqu'à plusieurs semaines pour l'acide hyaluronique.

 

Il est normal que vous vous posiez des questions sur l’examen qui vous êtes amené à passer. Nous espérons y avoir répondu. N’hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.

Madame, Mademoiselle, Monsieur...................................................... A personnellement rempli cette fiche le ......................

Et donné son accord pour que l’examen soit réalisé.

Signature :

 

 

 

 

 

 

INFILTRATIONS DE L’EPAULE

 

1.     Articulation gléno humérale

 

Indications : omarthrose, hydarthrose, capsulite rétractile, arthrite rhumatismale

Matériel : grande aiguille verte ou jaune

 

Produits : Altim, diprostène voire hexatrione

 

Techniques :

 

 

Patient assis, médecin derrière le patient, aiguille enfoncée verticalement, aller jusqu’au bout du contact osseux. L’infiltration doit de faire sans résistance et nécessité d’aspirer avant injection.

 

 

Patient couché, se fait souvent sous scopie sauf si l’épanchement est important

Repère : apophyse coracoïde, 1 cm en dehors, 1 cm en dessous.

 

 

2.     Péri articulaire : voie sous acromio deltoïdienne

 

Indications : bursite sous acromio deltoïdienne, calcification de la coiffe, tendinite inflammatoire.

 

Matériel : aiguille sous cutanée, parfois aiguille verte.

 

Produits : hydrocortancyl, diprostène, altim volume 1 à 1,5 cc.

 

Technique :

 

 

 

 

Patient assis, médecin derrière le patient.

Bien laisser tomber le membre sur la cuisse en rotation neutre.

Zone dépressive entre le chef moyen et postérieur du deltoïde 1 cm en dessous de cette zone.

Injection en dedans et  en avant et en haut pour éviter de toucher la tête humérale.

Injection sans résistance, aspirer avant d’injecter pour éviter d’être dans un vaisseau.

 

 

INFILTRATIONS DU GENOU

 

1.     Articulation fémoro tibiale

 

Indications : diminuer la synovite, voire assécher l’articulation, arthrites micro cristallines rhumatismales, gonarthrose en poussée hydarthrodiale, hydarthrose post traumatique.

 

Matériel : grande ou petite aiguille jaune, grande aiguille verte

 

Technique : patient couché

Voie d’abord externe, sus patellaire ou infra patellaire la plus fréquente et nécessite de luxer quelque peu la rotule et mettre le genou en légère flexion avec un coussin sous le creux poplité.

Attention aux rotules engrenées et très éversées (difficulté +)

 

2.     Kyste poplité

 

Technique : partie interne du creux polité. Attention à l’artère poplitée plus externe.

Patient sur le ventre, jambe tendue.

 

Matériel : seringue de 10 voire 20 cc selon le volume du kyste, ponction avec une aiguille jaune longue ou petite du fait d’un liquide parfois épais et injection de corticoïde si possible en second temps.

 

3.     Tendon de la patte d’oie

 

Technique : partie supéro interne du tibia, plateau tibial interne à 3 travers de doigts en bas et 2 travers de doigts en dedans sur la zone d’insertion du couturier semi-membraneux et gracile.

Injection loco dolenti du dérivé cortisonique avec petite aiguille orange ou bleue. Hydrocortancyl, altim ou diprostène.

 

 

INFILTRATION DU CANAL CARPIEN

 

But : améliorer les acroparesthésies liées au syndrome du canal carpien clinique et/ou électrique

 

Matériel : petite aiguille sous-cutanée (bleue ou orange), 1 ml d’hydrocortancyl ou 1,5 ml de diprostène ou altim.

 

Respect des contre indications

 

Technique : patient allongé, main en légère inclinaison cubitale et flexion du poignet. Injection entre le long palmaire et le long fléchisseur du carpe

 

Produit : Hydrocortancyl altim diprostène sachant qu’avec l’hydrocortancyl il n’y a pas de réaction microcristalline à craindre. Associer au port d’une orthèse de repos nocturne au moins 2 à 3 mois.

 

Nombre d’injections : 2 à 1 mois d’intervalle. Si échec, EMG et neurolyse à envisager.

 

Repères anatomiques pour infiltration  du canal carpien

(Scémas d’après J.P. Teyssedou)