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Les démences

 

Docteur Patrick FOURNIER

Centre hospitalier de Lens

Service de gériatrie

Route de la Bassée

62000  LENS

 

 

Les enjeux du dépistage

 

900 000 démences d’Alzheimer et apparentées selon l’étude Paquid, des chiffres impressionnants et un véritable enjeu pour le généraliste.

En moyenne, une quinzaine de patients suivis par généraliste et quatre nouveaux cas par an.

Il est bien démontré que plus le dépistage est précoce plus le traitement retardera l’évolution de la maladie.

Même à un âge très avancé, il ne faut pas hésiter à dépister et à traiter car le retentissement de la maladie sur la personne et ses proches est considérable.

La prévalence de la maladie augmente avec l’âge et il faut après 75 ans faire du dépistage systématique.

 

Un véritable problème de santé publique et une nécessité de renforcer la recherche

 

La maladie d’Alzheimer a été en 2007 une cause nationale au vue de l’importance de son retentissement social mais aussi des répercussions financières.

La recherche est donc favorisée et permettra probablement dans les années à venir une plus grande efficacité des thérapeutiques.

 

Quatre outils de repérage simple qu’il faut connaître

 

L’IADL

CAPACITE A UTILISER LE TELEPHONE... 0=autonome, 1=dépendant

  1. Je me sers du téléphone de ma propre initiative, cherche et compose les numéros, etc.
  2. Je compose un petit nombre de numéros bien connus.
  3. Je réponds au téléphone, mais n'appelle pas.
  4. Je suis incapable d'utiliser le téléphone.

MOYEN DE TRANSPORT... 0=autonome, 1=dépendant

  1. Je peux voyager seul(e) et de façon indépendante (par les transports en communs ou avec ma propre voiture)
  2. Je peux me déplacer seul(e) en taxi, mais pas en autobus.
  3. Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagne(e)
  4. Je ne me déplace pas du tout.

PRISE DE MEDICAMENTS... 0=autonome, 1=dépendant

  1. Je m'occupe moi-même de la prise (dose et horaires)
  2. Je peux les prendre moi-même, s'ils sont prépares et doses à l’ avance.
  3. Je suis incapable de les prendre moi-même.

GERER SON ARGENT... 0=autonome, 1=dépendant

  1. Je suis totalement autonome (budget, chèques, factures)
  2. Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour, mais j'ai besoin d'aide pour gérer mon budget à long terme.
  3. Je suis incapable de gérer l'argent nécessaire à payer mes dépenses au jour le jour.

RESULTATS

  • 3 ou 4 items sont codes 1 : se référer au spécialiste pour diagnostic de maladie d'Alzheimer (MMSE et autres tests, scanner, etc.)
  • 1 ou 2 items sont codes 1 :
    • si la modification est intervenue dans l'année, envisager un Alzheimer
    • si la modification n'est pas intervenue dans l'année :
      • il y a une plainte mnésique : envisager un Alzheimer
      • pas de plainte mnésique : refaire le test l'année suivante

Le test de l’horloge

 

On repère là encore des dysfonctionnements surprenant qui peuvent nous interroger.

 

Le test de l’horloge explore différentes fonctions de la mémoire parmi lesquelles les praxies et l’orientation temporo-spatiale.
Il s’effectue en 4 ou 5 minutes environ.
Un cercle avec un point central représentant le cadran d'une montre ou d'une horloge est montré à la personne testée à laquelle il est demandé de placer les chiffres correspondant aux heures
Représenter une heure précise.
Résultats : un point est délivré pour chaque réponse exacte
Tous les chiffres des heures, de 1 à 12, doivent être

  • Présents
  • Placés dans le bon ordre
  • Bien positionnés
  • Les deux aiguilles sont dessinées
  • L'aiguille indiquant l'heure est bien positionnée
  • L'aiguille indiquant les minutes est bien positionnée
  • Les tailles différentes des deux aiguilles sont respectées et exactes

La personne doit avoir un résultat positif pour chaque question

  • Le score normal est de 7 sur 7
  • Un point perdu reflète une anomalie qui nécessite un bilan plus complet.

Le test présente une bonne sensibilité de détection de démence mais n’est pas spécifique de la maladie d'Alzheimer.

 

Le MMS

C’est un outil de repérage global qui permet un dépistage des grandes fonctions cognitives (mémoire, phasie, praxie, gnosie, jugement).

La méthode de passation est bien décrite et doit être totalement respectée pour être fiable.  

 

Orientation

Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez.

1. En quelle année sommes-nous ? .......................................................................................

2. En quelle saison ? ..............................................................................................................

3. En quel mois ? ...................................................................................................................

4. Quel jour du mois ? ............................................................................................................

5. Quel jour de la semaine ? ..................................................................................................

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous nous trouvons : .................

6. Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes ? ................................................................

(si l’examen est réalisé en cabinet, demander le nom du cabinet médical ou de la rue où il se trouve)

7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? .........................................................................................

8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ? ………………………

9. Dans quelle région est situé ce département ? ..................................................................

10. À quel étage sommes-nous ici ? ......................................................................................

Apprentissage

Je vais vous dire 3 mots. Je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l'heure.

11. Cigare ..............................................................................................................................

12. Fleur .................................................................................................................................

13. Porte .................................................................................................................................

Répétez les 3 mots.

Attention et calcul

Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?

14. 93 ......................................................................................................................................

15. 86 ......................................................................................................................................

16. 79 ......................................................................................................................................

17. 72 ......................................................................................................................................

18. 65 ......................................................................................................................................

Pour tous les sujets, même ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander : voulez-vous épeler le mot MONDE à l'envers : EDNOM. Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global.)

Rappel

Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l'heure ?

19. Cigare ................................................................................................................................

20. Fleur ...................................................................................................................................

21. Porte ..................................................................................................................................

Langage

22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? ............................................................

23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? ........................................................

24. Ecoutez bien et répétez après moi : "Pas de mais, de si, ni de et" .....................................

25. Posez une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire :

Prenez cette feuille de papier avec la main droite ...................................................................

26. Pliez-la en deux .................................................................................................................

27. Et jetez-la par terre .............................................................................................................

28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères :

"Fermez les yeux" et dire au sujet : Faites ce qui est écrit ………………………………………

29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant :

Voulez-vous m'écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière.

Cette phrase doit être écrite spontanément. Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens.

Praxies constructives

30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander :

"Voulez-vous recopier ce dessin ?"

Compter 1 point pour chaque bonne réponse.

SCORE GLOBAL/30 (les seuils pathologiques dépendent du niveau socio-culturel).

 

 

Les 5 mots de Dubois

Outil complémentaire un peu plus fin pour repérer le patient Alzheimer et vérifier si l’indiçage permet oui ou non d’améliorer la mémoire.

 

On lui présente une liste de 5 mots et on lui demande de les lire à haute voix et de les retenir. Ces 5 mots sont placés dans 5 catégories (les catégories ne sont pas présentées).

Objet

Catégories/Indice
(à masquer)

Rose

fleur

Eléphant

Animal

Chemise

Vêtement

Abricot

Fruit

Violon

Instrument de musique

 

ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immédiat)

Présentation de la liste
- Montrer la liste de 5 mots et dire "Lisez cette liste de mots à haute voix et essayer de les retenir. Je vous les redemanderai tout à l'heure".
- Une fois la liste lue et toujours présentée au patient (les catégories sont masquées), lui dire "pouvez vous me dire, tout en regardant la feuilles, le nom du fruit, du vêtement, etc.

Contrôle de l'encodage = score d'apprentissage
- Cacher la feuille et dire au patient "pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez d'apprendre ?"
- En cas d'oubli et seulement pour les mots oubliés, poser la question en donnant la catégorié (indice) " Quel est le nom du fruit, du vêtement, etc." - Compter les bonnes réponses (avec ou sans indice) = score d'apprentissage

o    Si le score est inférieur à 5, montrer à nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catégories et les mots oubliés

o    Si le score est égal à 5, l'enregistrement des mots a été effectif, on peut passer à l'épreuve de mémoire

ETAPE DE MEMOIRE (rappel différé)

Activité d'attention intercurente
Son but est seulement de détourner l'attention du sujet pendant 3 à 5 minutes

Etude de la mémorisation (rappel différé)
- Demander au patient " Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout à l'heure ? "
- Pour les mots oubliés, poser la question en donnant la catégorie (indice) " Quel est le nom du fruit, du vêtement, etc." - Compter le nombre de bons mots rapportés : c'est le score de mémoire

RESULTATS

C'est le total : score d'apprentissage score de mémoire qui doit être égal à 10
Il existe un trouble de la mémoire dès qu'un mot a été oublié. L'indicage permet de différentier un trouble mnésique d'un trouble de l'attention lié à l'âge ou à l'anxiété, dépression, etc.
Dans une population, générale âgée, les valeurs totales < 10 ont une sensibilité de 63% et une spécificité de 91% avec une valeur prédictive de 11,4

 

 

En conclusion :

 

 - Les outils de dépistage, leur utilisation, pour qui, à quelle fréquence, pour repérer quoi.

 - Ne pas tout mettre sur le compte de la vieillesse. 

 - Les examens complémentaires minimum à connaître

 - Etre le premier maillon dans la prise en charge des troubles cognitifs, l’enjeu pour le généraliste.

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