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Prise en charge des plaies chroniques (2011)

Les plaies évoluent, savoir s’adapter.
Formathon 2011

Dr Domitille COURIVAUD

Le choix d’un pansement face à une plaie est souvent difficile et source d’hésitations devant la multitude et la diversité que nous offre le marché de ces pansements. Pourtant avec quelques notions simples et un peu de bon sens, on peut rapidement faire un choix judicieux.

Il y a pourtant au préalable quelques grands principes à connaitre et à appliquer :

- Le pansement ne représente qu’une (petite) partie de la prise en charge d’une plaie. Son traitement étiologique est primordial et ne doit en aucun cas passer après l’action ou le rôle espéré du pansement (mise en décharge pour les escarres, observance correcte et adaptée d’une contention pour les ulcères veineux, traitement médical ou chirurgical pour les ulcères artériels,…)
- Les allergies aux pansements (dits modernes) ou intolérance sont rares, il s’agit le plus souvent d’un défaut de prise en charge étiologique.
- Ne pas changer un pansement si l’évolution de la plaie est favorable et le pansement toujours adapté au stade de cicatrisation
- Ne pas utiliser ou prescrire de manière systématique des antiseptiques ou antibiotiques locaux sur la plaie (risque de sensibilisation et de déséquilibre de la flore bactérienne résidente).

Par contre, il faut :
- Laver la plaie et le tégument environnant à l’eau et au savon
- Effectuer une détersion mécanique ou manuelle de la plaie (fibrine, squames-croûtes, fausses membranes,…) au bistouri ou à la curette après anesthésie locale.
- Protéger ou respecter le tégument péri-ulcéreux. Enfin, arrive le choix du pansement. Il sera déterminé par le stade de cicatrisation de l’ulcère, guidé par l’échelle colorimétrique et le caractère exsudatif ou non de la plaie.

L’aspect du fond de la plaie permet de faire la classification colorimétrique :
- Le noir représente la nécrose
- Le jaune, la fibrine
- Le rouge, le bourgeonnement
- Le rose, l’épidermisation
- Et le vert, la surinfection.

Pour les ulcères avec un fond mixte, on procède par proportion de chacune des couleurs.

Ainsi, devant un fond noir (nécrotique), sec ou jaune (fibrine adhérente) :
- On a recours aux hydrogels (Comfeel purilon® ,Duoderm hydrogel®, Intrasite gel® ou conformable, Nu-gel®, Normlgel®, Hydrosorb®, Hypergel®), Hydroclean active® :
- gels /- cohésifs contenant plus de 80 % d’eau. Ils apportent l’humidité nécessaire à la détersion douce et indolore des plaies douloureuses, difficiles à déterger mécaniquement
- Doivent être recouverts d’un pansement secondaire imperméable, avec des capacités d’absorption faible = film de polyuréthane, tulle, plaque hydrocolloïde
- A laisser en place au moins 48 à 72 h.

Devant une plaie en phase de détersion (majoritairement jaune) modérément exsudative :
- Les hydrocolloïdes (Comfeel transparent®, Comfeel plus®, Duoderm E®, Hydrocol®, Restore®, Tegasorb®, Algoplaque HP®, Algoplaque film®, Urgoderm ® …)
- Carboxyméthylcellulose (CMC) sodique, noyée dans matrice adhésive recouverte par une couche externe de polyuréthane semi-perméable, perméable aux gaz et vapeurs, mais imperméable à l’eau et aux bactéries.
- Plaques fines ou plus épaisses (capacité d’absorption supérieures), tailles variées (10X10, 15X15, 20X20…)?
- La plaque est appliquée directement sur la plaie, en dépassant de 2 à 3 cm sur la peau périphérique à laquelle elle adhère
- Renouvellement de la plaque à « saturation » = l’HC devient translucide ou se bombe avec les exsudats. Changement quand la surface bombée arrive à 1 cm du bord (entre 3 et 7 jours en moyenne).
- Inconvénients : production d’une substance « pus-like » d’odeur nauséabonde au contact des exsudats, irritation peau périlésionnelle

Devant une plaie en phase de détersion (majoritairement jaune) très exsudative :
- Les alginates (Algostéril®, Urgosorb®, Comfeel seasorb®, Algisite®, Sorbsan®, Melgisorb®, …)
- Polymères d’acide alginique (dérivés d’algues), éventuellement associés à une faible quantité de CMC, existent sous forme de compresses ou de mèches
- Changement tous les 1 à 3 jours, fonction de l’importance des exsudats
- Pansement secondaire
- Les Hydrofibres (Aquacel®) :
- Réseau de fibres de CMC
- Plus haut pouvoir absorbant, forme un gel cohésif au contact des exsudats

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) très exsudative :
- Hydrofibres
- Alginates

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) moyennement exsudative :
- Hydrocolloïdes
- Hydrocellulaires (Allevyn®, Askina transorbent®, Biatain®, Biatain contact®, Combiderm®, Tielle®, Mepilex®, Cellostart®…)
- Plaques semi-perméables, adhésives ou non
- Une couche de polyuréthane et/ou polyacrylate, recouverte par film de PU
- Versus hydrocolloïdes : Plus absorbants, moins d’irritation, de macération, ne se délitent pas
- Pas d’action de détersion

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) peu ou pas exsudative :
- Hydrocolloïdes minces
- Tulles (Vaselitulle®, Jelonet®, Grassolind®…)
- compresses imprégnées d’une substance neutre (vaseline ou paraffine)?
- Indiqués pour plaies en fin d’épidermisation
- Aucune capacité d’absorption ni de détersion
- Risque d’adhésion à la plaie avec douleur au retrait par enclavement des bourgeons dans les mailles qui sont larges et arrachement
- Interfaces
- Tricots synthétiques avec maillage serré enduits de paraffine (Adaptic®), silicone (Mepitel®) ou de CMC (Urgotul®, Physiotulle®), Aquatulle®
- Pansements très souples (adaptation aux contours anatomiques), qui n’adhèrent pas (retrait non douloureux, mailles plus fines que les tulles)?
- Mêmes indications que les tulles
- Pansements à l’acide hyaluronique (Effidia® ou Ialuset®, Ialuset hydro®,..)
- Indiqués pour plaies du bourgeonnement à épidermisation
- Aucune capacité d’absorption ni de détersion
- Existe sous forme de crème ou de compresses
- Changement quotidien…

Devant une plaie surinfectée (verte) :
- Alginates
- Hydrofibres
- Pansement au charbon (Carbonet®, Carboflex®, Actisorb ®)
- Plaies malodorantes
- Renouvellement toutes les 24 à 48 h (j si infection )?
- Pansements à l’argent (Altreet Ag®, Biatain Ag®, Aquacel Ag®, Release Ag®, Acticoat®, Urgotul Sag® )
- En cours de développement
- Pouvoir bactéricide des ions argent connu depuis de nombreuses années
- Large spectre antibactérien sur de nombreux gram et – (ADN bactérien perd sa capacité de réplication), sans phénomènes de résistance
- Action anti-inflammatoire (? activité des métalloprotéases de 90 % et ? le Calcium, élément proépithélialisation)?

Stade de la plaie    Pansement utilisable
Plaies nécrotiques ou fibrineuses sèches    hydrogels
Plaies fibrineuses    Hydrocolloïdes, alginates, hydrofibres
Plaies bourgeonnantes    Hydrocolloïdes, alginates, hydrofibres, tulles, interfaces, acide hyaluronique
Plaies en cours d’épidermisation    Interfaces, tulles, acide hyaluronique, hydrolloïde mince, hydrocellulaire
Plaies surinfectées    Pansement au charbon, à l’argent, alginates

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