pour la Commission Pédagogique (CP)
Cassure de la courbe staturo-pondérale : quelle orientation ?
Docteur Hubert YTHIER
Cassure staturo-pondérale ou hypotrophie : nutrition insuffisante avec retard de croissance « failure to thrive »
Chez le nourrisson et l’enfant, poids et taille ont une évolution très liée : on ne peut pas aborder séparément retard pondéral et retard statural.
1. Y-a-t-il un retard staturo-pondéral ?
Il faut se référer à des courbes de taille, poids et d’indice de corpulence : carnet de santé, dossier médical, courbes de Sempé, courbes OMS, courbes de Usher et Mac Lean.
Limite inférieure <- 2 DS ou < 3ème percentile/âge.
La prédisposition génétique et le contexte socio-familial sont des notions importantes à préciser avec les parents.
La taille cible parentale (TCP) donne des indications sur la « normalité » de la croissance.
TCP (cm)= [taille père taille mère /- 13] /2
Un point ne suffit pas : définir la vitesse de croissance staturale et pondérale / normales.
1ère année 25 cm 2ème année 10 cm
Entre 4 ans et la puberté 5 à 6 cm/an
Il faut rechercher des signes de dénutrition : clinique, Périmètre brachial/Périmètre crânien PB/PC entre 3 mois et 5 ans normal si > 0,3, Indice de masse corporelle IMC (Poids en kg/T2en m).
On doit connaître les variantes normales de la croissance staturo-pondérale :
· L’enfant allaité (courbes OMS)
· Les incidents d’allure banale interférant avec la prise de poids : diversification alimentaire de la première année, infections ORL répétées, début de la marche
· Les petits mangeurs
· L’accession au couloir de croissance familiale ou taille cible parentale (familiale) vers 3-4 ans (courbe)
Au total, 3 situations cliniques différentes : perte de poids isolée, perte de poids associée à un ralentissement statural, fléchissement statural isolé.
2. Quelles causes rechercher devant une hypotrophie staturo-pondérale ?
Cet enfant avait-il un retard de croissance intra-utérin RCIU?
D’aprèstable de Usher et MacLean
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Age gestationnel |
Poids – 2 DS |
Taille – 2 DS |
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26 semaines |
< 650 grammes |
< 31,6 cm |
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32 SA |
< 1280 grammes |
< 39 cm |
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36 SA |
< 1890 grammes |
< 43,8 cm |
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40 SA |
< 2560 grammes |
< 47,4 cm |
Dans 80 % des RCIU, la croissance est normalisée après 4 ans, mais situations particulières (syndrome d’alcoolisme fœtal, maladies chromosomiques) ; dans 20 % des cas, on pourra discuter un traitement par l’hormone de croissance après 4 ans.
Cet enfant a-t-il un retard statural avec une vitesse de croissance régulière ?
Cette situation fréquente fait d’abord évoquer une petite taille familiale ou constitutionnelle, ou une cause génétique (courbes spécifiques de maladie par ex Trisomie 21).
Cet enfant a-t-il un ralentissement statural prédominant, associé à un poids normal ou augmenté ?
Cette situation doit faire évoquer des affections endocriniennes peu fréquentes mais qui nécessitent des traitements spécifiques : hypothyroïdie (TSH et FT4-normes pour l’âge), déficit en hormone de croissance (pas de dosage de GH basale), rare syndrome de Cushing. L’âge osseux (poignet et main gauches) est souvent retardé/âge civil et statural.
Chez la fille, le diagnostic de Syndrome de Turner doit être systématiquement recherché (caryotype).
Cet enfant a-t-il un retard pondéral prédominant, associé à des signes de dénutrition ?
· Soit il ne reçoit pas assez de nutriments, par régime inadapté ou erreurs alimentaires
· Soit il n’utilise pas suffisamment les nutriments reçus (maldigestion, malabsorption)
· Soit il a des besoins énergétiques augmentés (cœur, poumon, rein)
· Soit il ne prend pas les aliments proposés (anorexie d’opposition, carence psychoaffective)
Cet enfant a-t-il un retard pondéral complété dans un2ème temps d’un ralentissement statural ?
Cette situation nécessite toujours des explorations étiologiques.
Les causes sont nombreuses mais on évoquera toujours les intolérances digestives = allergie aux protéines du lait de vache, intolérance au gluten, une maladie rénale (tubulopathie, insuffisance rénale), une infection chronique (ORL, urinaire, tuberculose, VIH..), une anémie chronique notamment.
Le bilan initial est limité : NFS, VS, CRP, ionogramme, créatinine, anticorps antitransglutaminase, bandelette urinaire et ECBU.
En conclusion
· La surveillance de la croissance staturopondérale fait partie de l’examen systématique de tout enfant
· Les valeurs doivent être notées sur le carnet de santé
· Il faut évaluer la cinétique de la croissance… un chiffre ne suffit pas
· Il faut évoquer une cause organique sans céder à l’excès d’examens complémentaires
Références
Hypotrophie du nourrisson : quand et comment explorer ? O. Mouterde Pédiatrie pratique 2012 ; 242 :1-3
Le nourrisson qui ne mange pas M.-F. Le Heuzey Pédiatrie pratique 2012 ; 239 :1-4
Stagnation pondérale de la première année : quand explorer ? B. Dubern Réalités pédiatriques 2010 ; 153 : 61-63
L’enfant trop maigre C. Maurage Pédiatrie pratique 2008 ; 200 : 20
Courbes de croissance OMS http://www.who.int/childgrowth/standards/fr
Le guide d’utilisation des nouvelles courbes de croissance de l’OMS à l’intention des professionnels de santé http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2865942/
Docteur Hubert Ythier Pédiatrie-Enfants et adolescents Pavillon de Pédiatrie médicochirurgicale Centre hospitalier de Roubaix hubert.ythier@ch-roubaix.fr