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Plaies aiguës et chroniques

Penser le changement avant de changer le pansement…

D Courivaud, dermatologue, hôpital Saint-Vincent, GHICL Lille.

 

Le choix d’un pansement face à une plaie est souvent difficile et source d’hésitations devant la multitude et la diversité que nous offre le marché de ces pansements. Pourtant avec quelques notions simples et un peu de bon sens, on peut rapidement faire un choix judicieux.

Il y a au préalable quelques grands principes à connaitre et à appliquer :

·       Le pansement ne représente qu’une (petite)  partie de la prise en charge d’une plaie. Son traitement étiologique est primordial et ne doit en aucun cas passer après l’action ou le rôle espéré du pansement (mise en décharge pour les escarres, observance correcte et adaptée d’une contention pour les ulcères veineux, traitement médical ou chirurgical pour les ulcères artériels,…)

·       Les allergies aux pansements (dits modernes) ou intolérance sont rares, il s’agit le plus souvent d’un défaut de prise en charge étiologique.  

·       Ne pas changer un pansement si l’évolution de la plaie est favorable et le pansement toujours adapté au stade de cicatrisation, éviter la superposition des pansements (pansement « sandwich »)

·       Ne pas utiliser ou prescrire de manière systématique des antiseptiques ou antibiotiques locaux sur la plaie (risque de sensibilisation et de déséquilibre de la flore bactérienne résidente).

Par contre, il faut :

·       Laver la plaie et le tégument environnant à l’eau et au savon

·       Effectuer une détersion mécanique ou manuelle de la plaie (fibrine, squames-croûtes, fausses membranes,…) au bistouri ou à la curette après anesthésie locale.

·       Protéger ou respecter le tégument péri-ulcéreux.

Enfin, arrive le choix du pansement. Il sera déterminé par le stade de cicatrisation de l’ulcère, guidé par l’échelle colorimétrique et le caractère exsudatif ou non de la plaie.

L’aspect du fond de la plaie permet de faire la classification colorimétrique :

·       Le noir représente  la nécrose

·       Le jaune, la fibrine

·       Le rouge, le bourgeonnement

·       Le rose, l’épidermisation

·       Et le vert, la surinfection.

Pour les ulcères avec un fond mixte, on procède par proportion de chacune des couleurs.

Les autorités de santé, les obtentions d’AMM et de remboursement sont de plus en plus strictes et exigent des études confirmant l’intérêt d’utilisation d’un pansement. Aussi faute de preuves suffisantes, nombre de pansements à l’argent se sont vus être déremboursés.

Par ailleurs, d’autres procédés de cicatrisation, ayant un intérêt certain quand leurs indications sont bien posées, se sont développés au travers de l’HAD : thérapie par pression d’air négative, électrothérapie, détersion par jetox,… ; De même, une extension  de l’HAD a été donnée pour les plaies et pansements complexes.

Enfin, en hospitalisation, d’autres procédés sont également à notre disposition, la larvothérapie en détersion des plaies fibrineuses de prise en charge difficile, autohémothérapie pour son rôle antalgique, notamment dans les angiodermites nécrotiques, greffe cutanée, pour les ulcères étendus ou de cicatrisation lente.

Au total, l’arsenal thérapeutique à notre disposition pour soigner les plaies a bien évolué. Encore faut-il savoir l’utiliser judicieusement et dans les bonnes indications après avoir posé un diagnostic clinique et/ou paraclinique d’un trouble trophique. Il faut savoir évoquer les diagnostics différentiels moins courants (causes néoplasiques, autoimmunes, hématologiques, infectieuses, mécaniques ou induites

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