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Micronodules pulmonaires de découverte fortuite

Micronodules  pulmonaires de découverte fortuite

Comment être précis dans le diagnostic et le suivi sans être excessif

Dr Catherine Lamblin


 

 

 

Position du problème

Un nodule pulmonaire est une opacité circonscrite de 3 mm à 3 cm de diamètre.

La découverte d’un nodule pulmonaire est une situation très fréquente (chez plus de 25% des fumeurs).

96% des nodules pulmonaires sont bénins.

MAIS : le cancer du poumon est la première cause de décès toutes causes confondues chez l’homme entre 45 et 64 ans et son pronostic est lié au stade de la maladie lors du diagnostic.

 

Lorsqu’un nodule pulmonaire est découvert, le challenge pour le praticien est de ne pas méconnaître une lésion cancéreuse à un stade précoce donc curable tout en évitant, s’il est convaincu du caractère bénin, des examens inutiles, sources d’inquiétude pour le patient et irradiants.

 

 

Objectifs de l’atelier

Connaître les caractéristiques d’un nodule suspect d’être de nature maligne

Organiser le suivi radiologique d’un nodule dont la nature est indéterminée

 

 

Démarche à suivre :

Analyse du nodule (Taille, Densité) et des facteurs de risque du patient

 

Taille : la taille est corrélée à sa probabilité de malignité (<5mm : 0,4%, > 10mm : 15%)

Densité :

-       Solide (A)

-       verre dépoli pur (B): fréquence des adénocarcinomes (in situ, pré-invasifs de type lépidique anciennement appelé bronchiolo-alvéolaire)

-       mixte (C) (verre dépoli avec composante solide) (fréquence élevée d’adénocarcinomes invasifs)

 

 

Textes de recommandations de suivi des nodules de découverte fortuite 

-       France. M. Lederlin, M.-P. Revel, A. Khalil, G. Ferretti, B. Milleron, F. Laurent. Prise en charge du nodule pulmonaire en 2013. Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, Volume 94, Issue 11, November 2013, Pages 1084-1098

-       USA : Fleischner (2017)

 

Identifier les critères de bénignité

-       ganglion intra-pulmonaire

-       hamartochondrome (plage graisseuse)

-       granulome (calcification centrale ou totale)

 

Identifier les critères de malignité

-       taille > 10 mm

-       nodule semi-solide,

-       contours spiculés ou lobulés

-       bronchogramme intranodulaire

-       rétraction pleurale

 

Tenir compte des facteurs de risque

-       tabagisme

-       femme > homme

-       âge élevé

-       histoire familiale de cancer du poumon

-       exposition amiante/radium/uranium

-       localisation lobes supérieurs

-       race noire > blanche

-       contours spiculés

-       caractère multiple des nodules

 

 

FRANCE 2013

 

NB : si nodule entre 3-5 mm + facteurs de risque : possibilité de faire TDM à 12 mois

FLEISCHNER 2017

 

 

 

Le dépistage du cancer du poumon en France chez les fumeurs ou patients à risque n’est pas organisé par les autorités sanitaires.

Mais, compte tenu des résultats de l’étude NLST qui a démontré une diminution de la mortalité de 20% par cancer du poumon chez patients fumeurs > 30 PA, sevrés depuis < 15 ans, âgés de 50 à 74 ans, celui-ci peut être proposé chez les patients remplissant les mêmes critères en parallèle d’une proposition de sevrage tabagique.

 

 

 

 

 

Références bibliographiques

1)    Recommandations de prise en charge diagnostique d’un nodule de découverte fortuite 

a)    Lederlin M, Revel MP, Khalil A, Ferretti G, Milleron B, Laurent F. Management strategy of pulmonary nodule in 2013. Diagn Interv Imaging 2013; 94: 1081‐94

b)    Recommandations 2017 de  la Fleischner Society : Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 by MacMahon et al. Radiology (2017) DOI10.1148/radiol.2017161659. 

2)    Le dépistage

a)    Etude NSLT : Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung‐cancer mortality with low‐dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395‐409

b)    Recommandations françaises concernant le dépistage individuel : Couraud S, Cortot AB, Greillier L, Gounant V, Mennecier B, Girard N, et al. French lung cancer screening statement taskforce; groupe d'Oncologie de langue française. From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung‐cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF). Ann Oncol 2013; 24: 586‐97

 

 

 

 

 

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