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Les morphiniques

Atelier sur la titration des morphiniques

Drs Jean-Pierre CORBINAU et Stanislas VELLIET

Maison Médicale Jean XXIII

3 place Erasme de Rotterdam 59160 LOMME

Tél : 03 20 88 81 55

 

Les douleurs peuvent être aiguës ou chroniques ou évoluer dans un contexte carcinologique (douleur cancéreuse).

Elles peuvent être de deux types différents, nociceptives ou neuropathiques mais souvent mixtes.

On parle volontiers de douleur pour les douleurs physiques et de souffrance pour les douleurs morales.

Il est important de bien comprendre ces notions car elles sont indispensables pour bien traiter le patient.

On parle moins aujourd’hui de la classification des antalgiques selon le schéma de l’OMS avec les 3 paliers et on privilégie plutôt une classification par mode d’action des antalgiques.

 

Voici quelques notions et rappels pour aider au maniement des antalgiques.

 

Quelques définitions

-       Allodynie = douleur causée par un stimulus qui  normalement ne produit pas de douleur

-       Analgésie = absence de douleur en réponse à une stimulation qui serait normalement douloureuse

-       Anesthésie = absence de toute sensation à une stimulation, douloureuse ou non

-       Anesthésie douloureuse = douleur ressentie dans une région privée d’autres sensations somesthésiques

-       Dysesthésie = sensation anormale et désagréable

-       Hyperalgésie = réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse

-       Hyperesthésie = sensation disproportionnée à une stimulation sensitive

-       Hyperpathie = syndrome douloureux caractérisé par une réponse disproportionnée, secondaire à une stimulation cutanée. Cette réponse persiste après la stimulation et peut étendre à un demi-corps. Elle persiste après l’arrêt de la stimulation.

-       Hypoalgésie = diminution de la réponse à une stimulation douloureuse

-       Hypoesthésie = réaction diminuée à toute stimulation de la peau, douloureuse ou non

-       Paresthésie = sensation anormale qui peut être spontanée ou provoquée

 

Différences entre les douleurs




  • - Douleurs par excès de nociception

Les plus fréquentes, les plus logiques

Système Nerveux normal

Excès d’influx nocifs par sollicitation des nocicepteurs tissulaires périphériques

  • - Douleurs neuropathiques 

Atteinte du Système Nerveux Périphérique ou central

Pas de sollicitation des nocicepteurs périphériques

  • - Douleurs psychogènes ou dysfonctionnelles

Dysfonctionnement d’origine centrale des contrôles modulateurs de la douleur 

  • - Douleurs mixtes 


Evaluation de la douleur


  • - Évaluation globale de toutes les composantes en une seule mesure évaluation unidimensionnelle
    • o Rapide
    • o Simple   score avec les Échelles EVA – EN - EVS
    • o Adaptée aux douleurs aiguës


  • - Évaluation distincte des composantes sensitive, affective et émotionnelle, cognitive, comportementale : évaluation multidimensionnelle
  • o Longue
  • o Complexe score avec les Questionnaires MPQ et QDSA et Echelles comportementales ECPA – DOLOPLUS - SANSALVADOUR 
  • o Adaptée aux douleurs chroniques

Douleurs neuropathiques : caractéristiques :





 

 

 


 

      1. 3. Traitement des douleurs neuropathiques 


      • - Anticonvulsivants : Douleurs brèves, profondes et fulgurantes  
        • o Gabapentine : NEURONTIN® 2400 à 3600 mg / 24 h en 3 prises
        • o Prégabaline : LYRICA® 150 à 600 mg / 24 h en 2 ou 3 prises 
        • o Carbamazépine : TEGRETOL® en forme non LP pour les névralgies 
      • o Clonazepam : RIVOTRIL® mais effet sédatif et troubles neurologiques – ne plus utiliser
      • - Antidépresseurs imipraminiques : Douleurs superficielles dysesthésiques  
      • o Amitryptiline : LAROXYL® à partir de 25 mg 
      • o Clomipramine : ANAFRANIL® à partir de 25 mg
      • o Duloxétine : CYMBALTA ® 
      • - Tramadol : alternative possible dans les 2 cas ?
      • - Kétamine : activité anti NMDA
      • - Traitements topiques
      • o Lidocaïne
        • VERSATIS 5%® emplâtre médicamenteux (douleur post-zostériennes)
        • EMLA  5 % patch et crème  avant soins (douleur aiguë) 
      • o Capsaïcine
        • QUTENZA ® patch cutané (Douleur périphérique - patient non diabétique) 
        • - Techniques de neuro-modulation
      • o NSTC : à différencier de l’électrothérapie +++ 
      • o Stimulation cordonnale postérieure médullaire
      • o Stimulation corticale
      • o Stimulation du ganglion spinal
      • o Stimulation nerveuse périphérique


        1. 4. Classification de l’IASP International Association for Study of Pain 
      • - Antalgiques anti-nociceptifs
      • o Non opioïdes
        • Paracétamol
        • AINS
      • o Opioïdes
      • - Anti-hyperalgésiques
      • o Antagonistes NMDA (Kétamine)
      • o Antiépileptiques : 
        • Gabapentine Neurontin®, Prégabaline Lyrica®, Lamotrigine Lamictal®
      • o Nefopam  Acupan®
      • - Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs
      • o Antidépresseurs tricycliques : Clomipramine Anafranil®, Amitriptyline Laroxyl®
      • o Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
        • Venlafaxine Effexor® Duloxétine Cymbalta® 
        • - Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique
      • o Anesthésiques locaux
      • o Carbamazépine Tégretol®, Oxcarbazépine Trileptal®, Topiramate Epitomax®
      • - Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs
      • o Tramadol
      • o Tapentadol


        1. 5. Douleurs intercurrentes et accès douloureux paroxystiques
      • - Douleurs intercurrentes ou récurrentes  Ne pas confondre avec la période de titration
      • o Douleurs survenant n’importe quand ou à chaque soins spécifiques
      • o Traitement :
        • Dose de secours = inter dose (souvent le 1/6ème de la dose de 24 h)
        • Dose avant soin = protocole avant soin


        • - ADP – Accès Douloureux paroxystiques
      • o Définition : exacerbation transitoire spontanée ou déclenchée chez un patient douloureux chronique traité par un traitement de fond équilibré depuis au moins 7 jours
      • o Caractéristiques :
        • Début au paroxysme = 3 mn (médiane)
        • Durée = 30 minutes (1 à 240 mn)
        • Nombre : 1 à 14 par 24 h. Moyenne 4 à 7
        • Intensité modérée à intense : 5 à 10 / 10
      • o Différent d’une douleur de fin de dose. Morphine LP pas toujours efficace sur 12 h
      • o Mécanisme divers : nociceptif – neuropathique – mixte 
      • o Traitement des ADP
        • Nociceptif = Fentanyl transmuqueux
        • Neuropathique = pas grand-chose….



 

Table d’équiantalgie des opioïdes (TEO) : un outil simple, pratique et original



 

 

Références pour en savoir davantage

 

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