Dr Charlotte LACOUTIERE

Cabinet de pédiatrie BLM

29 avenue de Boufflers

599130 LAMBERSART

 

Définitions

Perte d’urine  intermittente pendant le sommeil  après l’âge de 5 ans

International Children’s Continence Society 2006

 

- Enurésie primaire : Jamais de période sèche > 6 mois

 

- Enurésie secondaire : Reprise de l'énurésie > 6 mois de nuits sèches

 

Fréquence

 

•  3 à 4 ans : 1 enfant sur 2

•  5 ans : 15%

• 10 ans : 5%

• 15 ans : 1%

 

Prédominance masculine:

               6,3% / 2,8%

 

•15% de guérison spontanée par an

 

•3% de risque d'énurésie à l'âge adulte dans les ENI non traitées...

 

Rappels

 

1.Vessie automatique (< 1 an)

     - mictions réflexes

2.Vessie immature (1-3 ans)

            - hyperactivité vésicale

            - absence de contrôle cortical.

3. Vessie mature (> 3 ans)

            - action volontaire des FM striées

            - inhibition corticale

 

 

 

La première consultation

 

•Instaurer un climat de confiance

•Ecouter les parents

•Faire parler l’enfant.

•Poser des questions précises

•Prendre du temps…

 

1) L’hérédité

 

Un parent énurétique : 40%

Deux parents énurétiques : 70%

Chromosomes 12q, 13q, 8 et 22

 

2) L’interrogatoire est essentiel

 

Age d’acquisition de la propreté

Acquisition : Parfaite ? Avec « des ratés » ?

 

Comment se passent les journées ?

-       Impériosité mictionnelle ?

-       Manœuvres de retenue ?

-       Pollakiurie ?

-       Fuites ?

-       Dysurie ?

-       Qualité du jet urinaire, un seul jet ?

 

Impériosité mictionnelle ?

-       Urgenturie ?

-       Pipi au «  dernier moment » ?

-       Jet explosif ?

-       Bruit « continu »?

 

Manœuvres de retenue ?

-       Dandinements ?

-       Jambes croisées ?

-       Squatting ?

-       Compression périnéale ?

-       Pincement de la verge ?

 

Pollakiurie ?

-       Norme: 5 à 6 mictions/jour ?

-       Plus de 7-8 mictions/jour ?

 

Fuites ?

-       Parfois évidentes

-       Mais pas toujours…

 

Des infections urinaires ?

-       Cystites ?

-       PNA ?

-       Poussées fébriles inexpliquées récidivantes ?

 

Les boissons

-       Quelles boissons: eau, soupe, jus de fruit, sirop, sodas…

-       Quantité

-       Répartition dans la journée: repas, en se brossant les dents

 

Une constipation?

-       Fréquence des selles

-       Douleurs à l’émission  ?

-       Rectorragies ?

-       Encoprésie ?

 

Comment se passent les nuits ?

-       Nombre de nuits sèches ?

-       Couches: peu remplies, lourdes,   débordantes ?

-       Pyjama mouillé, drap trempé ?

-       Une ou plusieurs mictions ?

-       Heure présumée des pipis ?

-       Sommeil très profond ?

-       Parfois réveillé par l’envie ?

 

Quel profil psychologique ?

-       Motivé ou pas ?

-       Perte de confiance en soi ?

-       Et à la maison ?

-       A l’école ?

-       Comment réagit la famille?

 

 

3) Ensuite, vient le temps des explications…

 

• Ce n’est pas de ta faute…

• Tu n’es pas tout seul…

• Tous les enfants arrêtent un jour de faire pipi au lit

 

Ce qu’il faut faire

• Expliquer ce que l’enfant peut raisonnablement boire le soir

• Remplir un calendrier

• La journée

• La nuit dès qu’il y a suffisamment de nuits sèches)

• A amener à la CS suivante

 

Ce qu’il ne faut pas faire

• Culpabiliser l’enfant

• L’empêcher de boire à partir de 18 h

• Le réveiller le soir ou pendant la nuit

• Le faire dormir dans un lit superposé…

• Vouloir impérativement traiter

• Vouloir impérativement ne pas traiter

• Enlever systématiquement les couches

 

4) Examen clinique complet

 

• TA

• OGE

• Fécalome ?

• Signes de dysraphisme? (lipome, pilosité anormale, pli fessier très asymétrique, hémangiome…).

• Pieds creux ?

• BU

 

5) Examens complémentaires

Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d’examen complémentaire.

 

Echographie rénale et vésicale

- Si ATCD d’IU haute ou basse.

- Dans certains cas particuliers.

 

Vessie pleine et vessie vide

Capacité vésicale théorique: (âge+1) x30

 

6) Diagnostics différentiels

 

-       Vessie neurologique ( incontinence urinaire sèvère, anale associée…)

-       Uretère ectopique

-       Infection urinaire

-       Obstruction urétrale (valves…)

-       Diabète sucré, diabète insipide

-       Tubulopathie

 

Autres anomalies associées à l’énurésie

Obstruction des voies aériennes supérieures (hypertrophie des végétations adénoides ou des amygdales)

Allergie alimentaire (lait de vache)

 

 

Enurésie Nocturne Isolée ou  Troubles mictionnels?

 

Signes nocturnes isolés Þ Enurésie nocturne isolée (ENI) ou enurésie monosymptomatique

 

Enurésie nocturne isolée :

- Aucun signe diurne

- Souvent des garçons

-Polyurie nocturne isolée avec couches très lourdes (sécrétion inappropriée d’ADH, perturbation du rythme circadien de la sécrétion d’ADH àPOLYURIE).

- Antécédents familiaux fréquents

 

Attention à une ENI secondaire…
- Problèmes psychologiques ?

- Agression sexuelle ??         

 

 

7) Prise en charge de l’enurésie nocturne isolée

 

Tout d’abord importance des règles hygiéno-diététiques et mictionnelles

• Se rendre aux toilettes au moins 6 fois par jour et dès que besoin

• Bien boire tout au long de la journée en diminuant le soir (dernier verre 1 heure avant le coucher)

• Remplir un calendrier mictionnel

• Retirer les couches dès les premières nuits sèches

 

Minirinmelt

 

• Desmopressine

   (analogue synthétique de l’arginine              vasopressine).

• Augmentation de la réabsorption de l’eau au niveau du tube collecteur.

• Lyophilisat oral

• 3 dosages : 60 , 120 et 240 μg.

• 1 prise unique le soir au coucher

• Pas de boisson 1 heure avant et 8 heures après

• Risque d’intoxication par l’eau si boissons++

• Après 6 ans

• Débuter à 120 μg.

• Augmenter par palier de 2 semaines de 60 μg en fonction de la réponse au traitement.

• Dose maximale habituelle 240μg.

 

Si efficace: 3 à 6 mois.

-Décroissance progressive

-Fenêtre thérapeutique > 6 mois de trt

-Reprise si rechute.

 

Si inefficace :

   Arrêt >1- 2 mois de traitement min.

 

Alarme sonore

 

• Appareillages sûrs

• Moins de rechutes que les traitements médicamenteux (taux de succès +/-70%)

• Délai plus important pour devenir sec, doit être utilisé toutes les nuits pendant 3 à 4 mois

• Rarement avant 6-7 ans

• Motivation impérative de la famille et de l’enfant.

• Informations utiles ( nombre de mictions, horaires…).

• Non remboursée SS.

 

 

 

Hyperactivité vésicale ou instabilité vésicale

 

 

Contractions du détrusor non inhibées pour des volumes < CV

Filles et garçons

Souvent d’apparition secondaire (GS ou CP)

 

IV= Petite capacité vésicale fonctionnelle

-       Impériosité mictionnelle

-       Manœuvres de retenue

-       Pollakiurie

-       Fuites             

 

Signes associés fréquents

• Infections urinaires

• Constipation

• Vulvite, oxyurose…

 

Prise en charge :

 

•Se rendre aux toilettes au moins 6 fois/ j

•Bien répartir les boissons sur la journée

•Prendre une bonne position

•Traiter la    constipation

•Traiter les IU (curatif+/-            préventif)

 

Oxybutinine

•Doses progressives

•0,3 à 0,5 mg/kg/j (comprimés de 5 mg)

•2 à 3 fois/jour

•3 à 6 mois voire plus si nécessaire

Fenêtre thérapeutique de 15 jours au bout  de 6 mois

 

Effets indésirables de l’Oxybutinine

•Sécheresse buccale

•Constipation

•Vision floue

•Cauchemars

 

Efficacité de l’Oxybutinine

D’abord diurne

Ensuite nocturne

Savoir être patient….

 

Contre-indications

•Vessie paresseuse

•Dyssynergie vésico-spinctérienne

 

Principaux messages

 

• Pas d’énurésie avant 5 ans

• Causes fonctionnelles beaucoup plus fréquentes que causes organiques.

• Evolution possible dans le temps.

 

Et si ça continue….

•Réévaluer

•Associer parfois plusieurs traitements

•Physiothérapie: biofeedback

•Associer de l’hypnothérapie, sophrologie

•Réexpliquer

•Positiver

•Encourager…

 

 

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