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Les régimes d’exclusion (sans gluten, sans lactose, sans lait et laitage, végétarien, sans viande, végétalien)

 Le vrai, le faux

Dr Jean-Michel Lecerf

 

Service de Nutrition - Institut Pasteur de Lille - 1 rue du Professeur Calmette, BP 245, 59019 Lille cédex Tél 33 03 20 87 77 71 Fax 33 03 20 87 72 96 Jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

 

 

 

I - Les régimes d’exclusion

Les régimes d’exclusion sont de plus en plus pratiqués. Ils reposent en partie sur les peurs alimentaires. Celle-ci trouvent leurs racines dans la perte de confiance des consommateurs vis à vis de leur alimentation, en partie en raison de vrais et de faux scandales alimentaires ; dans la méconnaissance de la diététique, mais aussi dans la perte de la culture alimentaire et la perte de repères rassurants vis à vis d’aliments qui semblent éloignés car « industrialisés » ; on peut également incriminer la médicalisation excessive de l’alimentation conduisant à des discours anxiogènes ; la pression sociale et sociétale incitant à être un mangeur citoyen responsable (il faut fuir les « mauvais » aliments). Chacun s’efforce donc de découvrir les mauvais aliments qui ne lui conviennent pas dans un contexte de relativisme (tout se vaut, à chacun son choix) et d’individualisme (c’est mon choix).

Le principe d’incorporation renforce l’expression de ces phénomènes.  Il est basé sur le fait que nous sommes ce que nous mangeons, principe anthropologique propre à l’homme, s’inscrivant dans le manger magique. A la fois il induit et canalise les angoisses. Dans un champ libre emprunté par sectes et gourous les aliments suspects sont légion, le tout étant alimenté par une dialectique caractéristique faisant appel à la notion de toxines, de purification…, les peurs laissent place aux interdits. Cependant certaines de ces exclusions peuvent être justifiées. Il faut démêler le vrai du faux : quelles sont leurs effets, leurs risques, leurs bénéfices ?

 

1) Les régimes sans lait et sans lactose

a) L’allergie aux protéines du lait de vache

On l’éliminera d’emblée. Celle-ci est fréquente chez l’enfant (2 à 4% des nourrissons), s’estompe et disparait avec l’âge et est rare chez l’adulte. Elle justifie l’éviction du lait de vache et des produits laitiers. Elle est croisée avec les allergies aux protéines de lait des autres ruminants. Le lait de jument peut être toléré. Il existe aussi une allergie croisée avec le jus de soja dans 10 à 15% des cas. Les jus végétaux (avoine, amande, riz, châtaigne…) sont totalement déconseillés car ils n’ont absolument pas d’équivalence nutritionnelle avec le lait de vache.

 

b) L’intolérance au lactose est plus complexe

C’est une intolérance et non pas une allergie. Elle est donc dose-dépendante. Le lactose, disaccharide glucose-galactose, nécessite pour son hydrolyse intestinale une glucosidase, la lactase ou b galactosidase. En cas de déficit en lactase, le lactose parvient tel quel, non digéré dans le colon. Là il est l’objet d’une fermentation colique par les bactéries du microbiote intestinal. De sorte que l’on peut considérer que chez ces sujets il agit comme un prébiotique. Sa fermentation induit la production de CO2, d’hydrogène, et l’apparition de manifestations digestives cliniques : flatulence, gaz, inconfort, diarrhée. L’hydrogène passe dans la circulation et est, pour une petite part expiré. Cet hydrogène expiré peut être mesuré, c’est le Breath-test, ce qui objective la malabsorption du lactose.

Il est important de distinguer 3 aspects de cette problématique

- le déficit en lactase qui peut avoir des degrés variables

- l’intolérance au lactose consécutive à ce déficit, mais qui peut être asymptomatique

- la malabsorption du lactose qui est l’expression clinique d’une intolérance au lactose. Seule son existence justifie que l’on cherche à corriger l’intolérance au lactose

Le déficit en lactase revêt 3 formes étiologiques différentes

- l’absence totale de lactase ou alactasémie qui est un déficit congénital complet en lactase, rarissime (40 cas mondiaux publiés) et qui nécessite une éviction absolue du lactose dès la naissance car le lait maternel en contient.

- le déficit primitif en lactase qui correspond au déclin physiologique de l’activité lactasique avec l’âge, variable selon les populations, plus fréquent en Asie, et globalement dans les pays du Sud. Il permet le plus souvent la consommation de petites quantités de lactose, jusqu’à 12g/jour (soit 250g de lait) sans symptômes.

- le déficit secondaire en lactase consécutif à une maladie avec altération de la muqueuse intestinale (maladie cœliaque, maladie de Crohn, ileite radique, diarrhée infectieuse…) réversible ou définitive selon les cas.

Le phénotype lactase-déficient est le phénotype habituel dans les populations humaines : certains suggèrent qu’il s’agit d’un processus adaptatif favorable : il a sans doute contribué à l’interruption de l’allaitement maternel au-delà d’un certain âge, du fait d’une intolérance, et ainsi a permis le retour de l’ovulation et de la fécondité à une époque où la morbi-natalité était élevée. A l’inverse certains font l’hypothèse que le phénotype lactase-persistant n’est pas le phénotype habituel : il s’est installé dans les zones d’élevage (Mongolie, Europe…), certaines régions d’Afrique (chez les Peuls, les Masaï, les Fulanis) permettant un allaitement prolongé, un espacement des naissances et une réduction de la natalité au fur et à mesure que la mortalité néonatale régressait.

Les sujets déficitaires en lactase et ayant une malabsorption vont, et doivent, réduire leurs apports en lactose : ils réduisent donc lait et fromages frais, tandis que les fromages ayant eu un égouttage éliminant le lactosérum, et donc le lactose, peuvent être consommés. Les ferments lactiques des yaourts contiennent une béta-galactosidase active tout au long du tractus digestif et peuvent être consommés sans aucun inconvénient. La réalité de l’intolérance au lactose est bien inférieure à ce qui est allégué par ceux qui se disent intolérants ainsi qu’en atteste les études de suppression en double aveugle versus placebo. La suppression du lait seulement ne pose pas de problème de santé. Par contre la diminution, voire la suppression des produits laitiers dans leur ensemble a de nombreuses conséquences négatives :

- d’une part cela induit des déficits nutritionnels tant les produits laitiers contribuent à la couverture des apports nutritionnels conseillés pour un grand nombre de nutriments et micronutriments bien au-delà du calcium (iode, acide a linolénique, vitamine B2 …).

- leur tentative de remplacement peut aussi poser des problèmes

- les compléments alimentaires à base de calcium à haute dose (> 1g/j) entraînent une augmentation du risque cardiovasculaire et pourraient accroître le risque de cancer de la prostate

- la consommation trop élevée de certains aliments comme substituts calciques (choux, agrumes, amandes, eaux minérales calciques) peut déséquilibrer l’alimentation

- l’absence ou la forte réduction de produits laitiers est associée à une augmentation importante du risque de fractures notamment chez l’enfant. La réduction des produits laitiers chez les sujets intolérants, ou qui se disent intolérants au lactose, est associée à un risque accru de diabète et d’hypertension artérielle  mais cet effet sur le risque de diabète a été récemment remis en cause. La consommation de produits laitiers notamment de yaourts est associée à une diminution du risque de cancer colorectal.

 

Les motivations alléguées par les personnes qui suppriment les produits laitiers vont bien au-delà d’une raison « médicale » (rappelons que le déficit en lactose n’est pas une maladie mais un trait génétique). Le lait est accusé de favoriser toute une série de pathologies dont il n’est pas la cause ! Otites, acné, rhumatismes inflammatoires, arthrose, ostéoporose, sclérose en plaque, autisme... Son rôle dans le cancer de la prostate est extrêmement limité et concernerait en fait les fortes doses de calcium … C’est le lait de vache qui en priorité est montré du doigt : peut-être en raison de la taille de l’animal et de l’industrialisation supposée, ou réelle, de son élevage. A l’inverse le lait de chèvre et de brebis est censé être exempt de tous ces maux : animal de petite taille élevé « naturellement », il est bien considéré. Ceci fait référence au principe d’incorporation. L’argument le plus souvent utilisé par les « anti-lait » est le fait que l’homme est la seule espèce animale à consommer le lait d’une autre espèce à l’âge adulte : outre le fait que ceci est faux, il y a des cas de chevreaux nourries au sein de femmes dans des sectes en Inde, ceci est un discours anti-spéciste (contre l’espèce humaine), provenant de sectes qui ravalent l’homme au rang d’un animal comme les autres ! Or l’homme n’est pas un animal comme les autres, il s’en distingue par exemple par le fait qu’il enterre ses morts et fait la cuisine. S’il est vrai que le lait maternel est le meilleur lait pour le petit de l’homme, après 2 ans l’homme est omnivore et tous les aliments disponibles peuvent faire partie de son régime et aucun ne doit être exclu.

 

2) Les régimes sans gluten et sans blé

Le gluten résulte de la combinaison de deux familles de protéines de réserve du grain de certaines céréales triticées, dites graminées, et notamment du blé, après hydratation et un minimum de pétrissage : les gliadines et les gluténines. Les gliadines sont des protéines monomériques de poids moléculaire de 15 à 85 kDa et les gluténines des protéines polymérisées de poids moléculaire de 200 kDa à plus de 45000 kDa. Elles sont insolubles dans l’eau et représentent chacune 35 à 45 % des protéines totales du grain de blé soit 80 à 85 %. Le grain de blé ne contient donc pas au sens propre de gluten mais ses protéines de constitution. La mouture et l’hydratation nécessaire pendant le pétrissage provoquent un gonflement et une cohésion, ce qui, avec l’énergie mécanique produite par le mélange, favorise la création d’un réseau de gluten. C’est lui qui confère à la pâte puis au pain leurs propriétés rhéologiques : viscosité, élasticité, permettant à la pâte de lever, d’enfermer du gaz et de développer les arômes du pain. Le terme gluten vient étymologiquement de glue et suggère cet aspect collant et souple à la fois. Le gluten rend donc le blé panifiable. Les blés (froment, triticale, kamut, épeautre) en sont la principale source ainsi que les autres céréales du genre triticum ou triticeae : seigle, orge et dans une moindre mesure avoine. Sarrasin, maïs, riz, millet, sorgho, amarante, quinoa, tubercules, légumes secs, châtaignes  n’en contiennent pas.

La consommation de gluten est à la baisse en raison d’une réduction très importante de pain depuis 1 siècle ½.

Le blé, et donc éventuellement le gluten, est incriminé dans plusieurs pathologies très différentes.

 

a) L’allergie vraie aux protéines de blé, s’exprime le plus souvent sous forme de dermatite atopique ou éventuellement, sous formes de symptômes anaphylactiques notamment après l’effort. Cette affection est rare (prévalence de 0,1 %). Elle est IgE dépendante de même que l’asthme du boulanger qui lui est parfois rapproché. Elle serait surtout liée à la gliadine oméga 5. Elle nécessite l’éviction souvent transitoirement, du blé.

 

b) La maladie cœliaque

A tort autrefois appelée intolérance au gluten est en fait une entéropathie auto-immune provoquée par l’ingestion de gluten chez des sujets prédisposés génétiquement (HLA DQ2/DQ8). Elle est médiée par les IgA, elle touche 0,3 à 1 % de la population. Elle aboutit à une atrophie villositaire de la muqueuse entraînant une malabsorption, une diarrhée  chronique, un retard staturo-pondéral, des carences : elle peut être associée à une dermatite herpétiforme et peut favoriser l’apparition d’un lymphome du grêle.

Des formes silencieuses, pauci-symptomatiques, sont maintenant identifiées, ainsi que des formes atypiques (manifestation articulaires) et des formes tardives, expliquant une prévalence plus importante que l’on pensait. Son traitement nécessite l’éviction quasi-totale du gluten (<50 mg/j) à vie alors que l’alimentation habituelle en apporte 10 à 20g/jour. C’est un régime contraignant mais efficace. Il est cependant d’observance difficile compte-tenu de l’omniprésence du blé dans l’alimentation et notamment dans les plats préparés. L’observance est mise en difficulté par le fait que l’atrophie se réinstalle rapidement malgré l’absence de symptômes cliniques. Le diagnostic doit donc être formel et il repose pour l’instant sur la biopsie intestinale et la présence d’anticorps IgA anti transglutaminase, excepté en cas de déficit congénital en IgA.

 

c) L’hypersensibilité au gluten

Il s’agit d’une entité nouvelle mal définie que l’on peut qualifier de sensibilité au gluten non cœliaque. Elle concerne des sujets ayant des symptômes non spécifiques, essentiellement digestifs (douleurs ou inconfort abdominal, troubles du transit) mais également extra digestifs (asthénie, douleurs musculaires, céphalées, dépression …), améliorés par un régime « sans gluten ». Les patients n’ont pas les   stigmates immunologiques et histologiques de la maladie cœliaque (les anticorps IgA anti transglutaminase sont négatifs, et il n’existe pas d’atrophie villositaire). On peut observer des IgA antigliadine dans 8 % des cas. Il faut souligner l’absence de valeur des IgG dirigés contre le gluten, le blé et en général tous les aliments tels que souvent rapportés par des patients qui rapportent des listes d’aliments auxquels ils seraient hypersensibles - sur la base d’analyses faites par certains laboratoires - et n’ayant pas d’autre valeur que d’être  le témoin d’une exposition à ces aliments et considérés comme une véritable escroquerie. Par contre chez certains sujets rapportant une sensibilité au gluten il est observé des anomalies histologiques témoins d’une altération de l’immunité de type IgM avec notamment une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux.

Cette entité reste cependant mal caractérisée. Il n’est pas exclu qu’elle corresponde dans un nombre important de cas à un syndrome de côlon irritable, affection extrêmement fréquente et/ou à une intolérance à d’autres constituants de l’alimentation. En effet, trois études randomisées en double aveugle sont en faveur de telles hypothèses. Dans la première, chez des sujets rapportant une sensibilité au gluten, 68 % des sujets recevant des capsules contenant du  blé et 40 % de ceux recevant le placebo ont rapporté des signes d’intolérance. L’importance de l’effet placebo justifie de réaliser des études en double aveugle. La seconde étude chez 900 sujets : 30% de ceux soumis à un régime excluant blé, lait, œufs et tomate ont déclaré une amélioration mais seulement 7% ont redéveloppé des symptômes en réponse à la réintroduction exclusive du blé. On peut estimer par conséquent que l’hypersensibilité au gluten ne concernerait qu’une très faible proportion de ceux se déclarant hypersensibles. Cependant ces patients avaient un peu plus souvent des anticorps antigliadine et étaient plus souvent HLA – DQ2 : il pourrait s’agir en fait de formes latentes de maladie cœliaque. Cependant dans cette étude c’est le blé qui était réintroduit et non pas le gluten. Or le blé contient des fructanes qui sont des fructo-oligo-saccharides (FOS), appartenant aux FODMAPs (Fermentescible – Oligosaccharides – Disaccharides – And Polyols). La troisième étude en double aveugle chez 37 sujets déclarant une hypersensibilité au gluten a montré que les symptômes des sujets « sensibles au gluten » n’étaient améliorés que chez 8% des sujets par le régime sans gluten, mais réapparaissaient lors de l’introduction de FODMAPS. Ces sucres peuvent être fermentescibles : en effet, les FOS parviennent non digérés dans le colon droit, sont fermentés par le microbiote et conduisent à des symptômes digestifs.

Il est donc difficile aujourd’hui de confirmer l’origine de cette sensibilité et d’affirmer qu’elle est due au gluten.

Certains suggèrent, outre l’interférence avec le syndrome du colon irritable, une perturbation possible du microbiote, une hyperperméabilité intestinale. D’autres évoquent des modifications des allèles des blés modernes et surtout des modifications de la présentation des épitopes portés par les gliadines et les gluténines, ou liées à des procédés de panification, du pétrissage à la fermentation, et pouvant expliquer des variations dans l’immunotoxicité du gluten. On ne peut incriminer l’augmentation de la présence de gluten dans notre alimentation car d’une part les blés en contiennent moins depuis 20 ans et d’autre part l’on consomme de moins en moins de pain et donc de gluten. Ceci reste en grande partie hypothétique. Il faut souligner que chez les patients qui se disent sensibles au gluten une amélioration des symptômes survient avec une simple réduction du gluten sans suppression de celui-ci.

L’effet de mode est considérable, entrainé par la publicité faite par des « vedettes » des sportifs, alors qu’aucune amélioration de performance n’a été établie scientifiquement, accentué par les médias et certains professionnels, augmenté par la pression exercée par certains marchands de produits alimentaires et d’analyses biologiques. L’effet nocebo n’est pas non plus sans importance et serait, d’après certains auteurs, responsable de symptômes chez la majorité des sujets hypersensibles au gluten.

 

Quels sont les inconvénients des régimes sans gluten ?

Pour les patients qui ont réellement une maladie cœliaque on connaît les contraintes sociales et psychologiques entrainées par ce régime qui doit être très strict. Certaines études ont montré que l’alimentation de ces sujets pouvait être déséquilibrée avec un apport lipidique accru et un déficit en fibres.

Pour les sujets qui se disent sensibles au gluten, si cela n’est pas avéré, ce qui semble le cas dans la majorité des cas on peut affirmer qu’ils s’imposent des contraintes qui sont inutiles. Dans d’autres cas, il y a tromperie en particulier lorsque ce régime est prétendu faire maigrir. Cependant que la restriction soit totale ou non, justifiée ou non, la suppression du blé n’entraîne pas à priori de carence car il est facilement remplaçable et les autres nutriments que le gluten qu’il contient, sont aisément présents dans le reste de l’alimentation. Donc souvent inutile ou inadapté, mais non dangereux.

 

3) Les autres régimes d’exclusion

a) Le régime sans blé et sans lait.

Promu par le Dr Seignalet il y a 20 ans ce régime est présenté comme susceptible de guérir  un très grand nombre de maladies : polyarthrite rhumatoïde et autres rhumatismes inflammatoires, arthrose, sclérose en plaques, autisme…

Cet immunologiste dans un essai célèbre a fait état de ses théories et de ses résultats. Malheureusement aucune publication scientifique ne vient étayer ses assertions. Il n’est pas exclu qu’un certain nombre de sujets ressentent réellement une amélioration de certains symptômes notamment digestifs. Il peut s’agir de sujets ayant réellement une intolérance au lactose, une sensibilité au gluten ou une intolérance aux FODMAPs et éventuellement un syndrome du colon irritable.

On sait aussi le poids de l’effet nocebo, extrêmement puissant, mais aussi que les changements alimentaires, quels qu’ils soient entrainent des effets sur l’individu.

Le Dr Seignalet prétendait, avec d’autres, que l’introduction au néolithique du blé et du lait avec l’élevage et l’agriculture serait responsable de cette intolérance, l’homme étant inadapté à ces aliments. On ne peut souscrire à cette thèse sachant que des centaines de générations depuis plus de 20 000 ans consomment ces aliments. Au contraire on peut affirmer qu’ils ont contribué à la diversité alimentaire, au développement de nombreuses civilisations et probablement à la croissance cérébrale et staturo-pondérale humaine.

 

b) Le régime paléolithique ou préhistorique

Il procède du même raisonnement et prône le retour à une alimentation telle que pratiquée avant le néolithique.

Mis en avant par Eaton il y a plus de 40 ans, sur la base d’études portant sur les tribus « primitives » vivant de la pêche, de la chasse et de la cueillette, il met en avant une alimentation basée sur les végétaux, légumes, fruits, sarrasin, noix, sur la viande, le poisson, les œufs. Il élimine le sucre, les féculents, les produits à base de lait de vache et tous les aliments industriels.

Cette alimentation a fait l’objet d’études scientifiques qui mettent en avant un certain nombre d’effets que l’on peut qualifier de favorables. Ceci est lié aussi au fait que ce mode alimentaire exclut les aliments manufacturés et industrialisés, considérant qu’ils sont mauvais.

Si nous pouvons approuver le fait que certains traits de l’alimentation occidentale sont réellement négatifs (aliments raffinés, excès de sucres, d’alcool, de sel, d’acides gras trans (aujourd’hui quasiment éliminés)), nous ne pouvons accepter la notion d’aliments mauvais en soi. Seuls la diversité alimentaire et la modération sont les clés démontrées d’une alimentation satisfaisante. Rejeter les progrès de l’accroissement de la variété et de la disponibilité alimentaire grâce au travail de l’homme revient à mépriser le rôle de l’homme dans cette évolution.

Il serait infiniment plus fructueux et justifier de prôner une alimentation de type méditerranéenne assortie d’une promotion de l’activité physique et d’une lutte contre la sédentarité.

Ce type de régime n’a pas de justification médicale réelle. Adopté comme régime de prévention il fait partie des modes alimentaires qui rejettent toute empreinte culturelle et gastronomique et conduisent à une perte de la dimension relationnelle du repas partagé [56].

 

c) Les régimes végétariens et végétaliens

Le régime végétarien est un régime ovo-lacto-végétarien. Il exclut les produits carnés, viande et poisson mais comprend donc œufs et produits lactés.

C’est un mode alimentaire qui, en dehors des habitudes végétariennes de nécessité, en l’absence de produits carnés disponibles, a des origines philosophiques et religieuses. Il est observé chez les Hindous. Il est également pratiqué par la majorité des Adventistes du 7ème jour notamment aux Etats Unis. En Occident il a pris naissance au XVIIIème siècle en Angleterre. Il s’est implanté très lentement en France depuis les années 60-70 pour concerner aujourd’hui 2% de la population environ, alors qu’en Grande Bretagne en Allemagne, et dans d’autres pays européens il peut concerner 10 à 20% de la population. Il peut être une porte d’entrée dans l’anorexie. Il s’inscrit souvent dans une vue négative du monde et des autres avec les sentiments de ne pas être compris.

Les motivations modernes sont essentiellement philosophiques : refus de consommer des aliments issus d’animaux que l’on a tué. Le discours anti-spéciste (cf supra) est également mis en avant ainsi que le discours contre l’expérimentation animale (vivisection). A cette motivation s’ajoutent des considérations nouvelles notamment environnementales et tiers-mondistes afin de limiter l’élevage, considéré comme négatif sur le « bilan carbone », et l’importation de tourteaux (soja…) provenant de terres agricoles de l’hémisphère Sud. Des motivations sanitaires s’ajoutent à cela, la consommation de viande était considérée comme mauvaise pour la santé. En réalité si l’excès de consommation de viande est associé à un risque accru de cancer colorectal, de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires, c’est l’excès qui est en cause, le mode de cuisson et le style alimentaire associé. Une consommation modérée de viande est compatible avec une alimentation saine et une nutrition satisfaisante.

Cependant le mode alimentaire végétarien est tout à fait compatible avec une alimentation équilibrée. Il n’y a pas de carence observée mais il peut exister un déficit en acides gras oméga 3 à longue chaîne ce qui est préjudiciable. Les pesco-végétariens ont compris cela et consomment du poisson.

De même il apparaît de plus en plus une nouvelle génération de « végétariens » les semi-végétariens ou flexi-végétariens qui consomment occasionnellement de la viande et du poisson. La consommation de poisson est bienvenue dans ce contexte. Les végétariens « purs » et les végétaliens rejettent cette attitude.

Les végétaliens ne consomment aucun produit d’origine animale, ni viande, ni poisson, ni produits laitiers, ni œufs, ni miel. Les « vegans » sont végétaliens mais sont très militants, parfois agressifs vis à vis des non végétaliens. Ils refusent aussi de porter laine et cuir. C’est un mode alimentaire marginal et sectaire. Il entraîne une carence en vitamine B12 qui peut être responsable au bout de 3 – 4 ans de conséquences graves : anémie mégaloblastique, sclérose combinée de la moelle. Elle doit être prévenue par la prise de vitamine B12 par voie orale. En outre l’alimentation végétalienne entraîne un retard staturo-pondéral chez l’enfant et peut avoir des conséquences graves, surtout quand le lait de vache est remplacé par des jus végétaux qui, à part le jus de soja, sont très déficitaires en protéines (jus de riz, d’avoine, de châtaigne, d’amande). Chez la femme enceinte le régime végétarien peut entraîner un déficit en fer, en calcium et surtout en acides gras oméga 3.

Chez les sujets âgés les régimes végétariens sont déconseillés car ils favorisent la réduction de la masse maigre alors qu’il existe déjà un déficit de synthèse protéique à cet âge. Le régime végétalien est à proscrire chez le sujet âgé.

On rapproche des régimes végétariens le régime macrobiotique. La macrobiotique est une philosophie orientale, initialement chinoise, implantée au Japon par Oshawa et développée par son disciple Michio Kushi. Elle est basée sur une conception de l’univers, des êtres vivants et des aliments basée sur l’opposition et la complémentarité du yin et du yang (dilatation – contraction). Elle comprend 10 stades dont le premier est omnivore tandis que le dernier comprend 100% de céréales. Bien que transitoire ce dernier niveau est totalement carencé. Le régime macrobiotique n’est pas en théorie intrinsèquement végétarien mais en pratique il l’est souvent. La philosophie macrobiotique est non –violente.

 

II - Le jeûne

Le jeûne est à la fois une situation physiologique, une pratique ancestrale à dimension religieuse et spirituelle, et aujourd’hui une mode…

L’homme est un mangeur intermittent, il est aussi un mangeur omnivore, social et gourmand ! Intermittent car il ne mange pas en permanence mais de façon séquentielle par moments, au cours de repas. Lorsque la période post-prandiale se termine la sensation de faim apparaît, indiquant la nécessité d’une nouvelle prise alimentaire. Le jeûne est donc très court, souvent non accompli, d’autant que l’estomac met 6 heures à se vider complètement. Le jeûne est réel pendant la nuit puisque l’on reste en moyenne 10 à 12 heures sans prise alimentaire.

En réalité l’organisme doit pouvoir fournir en permanence à tous les tissus de l’énergie pour subvenir à leurs besoins, le cerveau étant une priorité exigeante puisque son carburant privilégié est le glucose à raison de 140g par jour. L’estomac est le premier régulateur par sa vidange progressive, véritable carburateur de notre « moteur » délivrant glucides et lipides. Le foie est le deuxième organe impliqué dans cette fourniture énergétique avec ses réserves en glycogène, sa capacité à fabriquer du glucose par la néoglucogenèse ; viennent ensuite le muscle, également réserve en glycogène, et le tissu adipeux source considérable de lipides et donc d’énergie. C’est par défaut que les muscles seront mis à contribution pour fournir des acides aminés gluco-formateurs pour la néoglucogenèse lorsque leur glycogène, source de glucose via la glycogénolyse, est épuisé. Tout ceci permet la survie avec une contribution successive dans le temps de différents organes pour une même finalité : la survie.

Les réserves en glycogène cumulées du foie et du muscle sont faibles et ne permettent de tenir que quelques heures, 24 au plus. C’est pourquoi la néoglucogenèse vient en « renfort » mais elle se fait en partie à partir des acides aminés glucoformateurs tels que l’alanine provenant des muscles, ce qui contribue à la fonte musculaire. Le cerveau, ainsi que les éléments figurés du sang (globules rouges,…) sont gluco-dépendants, mais insulino-indépendants, ce qui nécessite la mise en œuvre de cette voie. Parallèlement la lipolyse va libérer les acides gras du tissu adipeux pour fournir de l’énergie (par béta-oxydation) aux autres tissus non gluco-dépendants. Celle-ci induit la production de corps cétoniques qui d’une part peuvent être utilisés comme substrat de dépannage par le cerveau et d’autre part exercent un effet anorexigène et euphorisant.

Ces étapes représentent autant de phases d’adaptation pour la survie. Au bout de 40 jours l’épuisement des réserves aboutit à la mort après un amaigrissement majeur.

Pourquoi le jeûne connaît-il pour autant aujourd’hui cette vogue ?

Face à une société de surconsommation et d’abondance le jeûne peut être ressenti comme une réponse alternative à l’excès et au gaspillage avec en outre une forme de maîtrise de ce que l’on mange. Le jeûne est ainsi une ascèse qui rejoint une pratique présente sous des formes variées dans la plupart des traditions religieuses : dans la religion chrétienne elle est largement pratiquée pendant le carême, et en particulier le mercredi des cendres, le vendredi saint chez les catholiques, et beaucoup plus largement chez les orthodoxes, plus de 150 jours par an. Le plus souvent il s’agit d’un jeûne au pain et à l’eau, prolongé uniquement dans certaines communautés monastiques.

Dans l’islam le ramadan est plus une inversion des rythmes alimentaires qu’un jeûne réel, avec une absence de prise alimentaire le jour et une prise alimentaire après le coucher du soleil. Les traditions religieuses asiatiques prônent aussi le jeûne.

Dans tous les cas il s’agit d’une volonté de se détacher des biens matériels pour une élévation spirituelle. Il peut y avoir également une dimension de partage associée à cette ascèse.

Sur le plan diététique plusieurs types de jeûne existent. Le jeûne complet ou hydrique n’autorise que la prise d’eau (l’absence d’hydratation aboutit à une mort rapide en moins de 10 jours). Le jeûne partiel apporte 300 à 600 Kcalories par jour et peut être apparenté aux VLCD (Very Low Calorie Diet) que l’on préconisait autrefois pour maigrir. La durée et le caractère ou non intermittent du jeûne finissent de le caractériser. Le jeûne dit de Bachinger inventé par Otto Bachinger est un jeûne partiel de 7 à 21 jours à base de jus et de bouillons filtrés fournissant 250 à 300 Kcalories/jour. Certains prônent simultanément le repos, d’autres l’activité physique. Cette dernière proposition en augmentant le catabolisme protéique musculaire aggrave la dénutrition.

 

 

Effet sur la santé

La première idée qui vient à l’esprit est la correction des excès grâce au jeûne. Certains prônent d’ailleurs de sauter un repas par jour, d’autres de ne pas manger une journée par semaine, ou toute autre forme d’alternance ou encore des périodes plus prolongées de jeûne. Le risque est soit d’encourager les excès, soit de favoriser les phénomènes de compensation, voire  de la restriction cognitive, et d’accroître la résistance à l’amaigrissement. Aucune étude ne permet de considérer que le jeûne soit une aide durable pour perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité. Pourtant il fait maigrir ! En réalité, s’il est prolongé, en entamant les réserves en protéines de la masse maigre, il aggrave le pronostic du surpoids à long terme, en faisant le lit d’une reprise de poids.

Y a t-il d’autres bénéfices supposés ? Très rapidement le jeûne peut induire des effets qui peuvent sembler positifs : il modifie la composition du microbiote, diminue l’inflammation post-prandiale physiologique, réduit les triglycérides à jeun et post prandiaux, diminue la stéatose hépatique, diminue les cytokines de l’inflammation et un certain nombre de manifestations inflammatoires articulaires par exemple. A cette amélioration apparente s’ajoutent les bienfaits de la perte de poids et une sensation d’euphorie liée aux corps cétoniques.

Bien que nombreuses cliniques lucratives en Allemagne, en Suisse, en Italie proposent des cures de jeûne à des fins thérapeutiques pour des maladies chroniques, métaboliques, rhumatologiques, intestinales, neuropsychiatriques aucun bénéfice durable n’a été établi ainsi que le conclut un rapport de l’INSERM de 2014 qui a analysé 351 publications scientifiques sur les effets préventifs et thérapeutiques du jeûne. Il n’est d’ailleurs pas reconnu en France comme méthode thérapeutique. Pire dès qu’il est prolongé au-delà de 3-4 jours, voire même dès 24 heures chez le sujet de plus de 60 ans il favorise la sarcopénie et fait le lit de la dénutrition car l’anabolisme protéique est nettement réduit au-delà de cet âge, et donc la récupération de la masse maigre très lente voire impossible.

Certains suggèrent enfin l’intérêt du jeûne dans le cancer pour priver la tumeur de sa fourniture en nutriments. En réalité on va surtout accentuer le risque de dénutrition : or le maintien de l’état nutritionnel est fondamental pour les défenses immunitaires du cancéreux. Plus sérieusement certains travaux envisagent le jeûne comme adjuvant de la chimiothérapie en faisant coïncider des cycles précis de réplication des cellules avec le jeûne ou l’alimentation. Mais il n’y a pour l’instant aucune donnée probante chez l’homme qui soit publiée. Il est parfois proposé utilement pour lutter contre les effets indésirables de la chimiothérapie mais la plus grande prudence s’impose et ceci doit être réalisé sous contrôle hospitalier strict.

Le jeûne n’est donc pas aujourd’hui un mode alimentaire recommandé pour la santé. Une bonne nutrition consiste à manger convenablement et à modérer les excès. Tout au plus de façon occasionnelle et brève chez l’adulte jeune on peut considérer qu’il n’est pas nocif. Mais il ne faut pas exclure le fait que des indications spécifiques dans un contexte bien contrôlé pourront voir le jour si des études en confirment l’intérêt dans certaines pathologies inflammatoires, afin de rompre un cercle vicieux.

 

Conclusion

Il est difficile de savoir pourquoi ces modes subissent un tel engouement. Indéniablement elles se nourrissent des peurs alimentaires, en vivent, et les entretiennent également. Sans faire de philosophie elles traduisent aussi un désarroi par rapport à l’alimentation mais aussi une quête de réponse à un mal-être existentiel. C’est pourquoi elles fleurissent dans le monde du New Age, de l’ésotérisme, entretiennent une confusion entre alimentation et religion. C’est typiquement le cas du jeûne prôné dans une démarche de « purification ». Si la quête spirituelle est une véritable aspiration de chaque homme, ici l’on peut flirter avec des pratiques et donc des dérives sectaires où tous les ingrédients sont là : gourous, interdits dogmatiques, discours ésotériques, manipulations mentales par la privation de nourriture et de sommeil, avidité financière.

Pour autant il n’est pas exclu qu’il y ait derrière certaines exclusions une part de vérité, et derrière certaines intolérances une part d’ignorance du côté de la science et de réalité clinique du côté de certains patients. Y a-t-il une hyperperméabilité intestinale ; quelle en serait l’origine ; n’y a-t-il pas une interaction avec une dysbiose, avec le passage de certaines protéines microbiennes ou alimentaires ? Autant de questions pour lesquelles les réponses sont trop fragmentaires.

Nos conclusions sont donc les suivantes

- les régimes amaigrissants sont le plus souvent en échec à long terme et doivent nous conduire à ne pas les prôner et nous inciter à mieux comprendre les causes du surpoids, mieux définir les objectifs, faire évoluer les moyens à mettre en œuvre.

- un grand nombre de régimes d’exclusion sont inutiles. Peu sont dangereux, mis à part le jeûne prolongé plus de 48 heures chez le sujet de plus de 65 ans.

Plusieurs, notamment les régimes sans lait sont nocifs. Certains rendent la vie alimentaire compliquée c’est le cas du sans gluten. La plupart nous empêchent de manger ensemble s’opposant ainsi au partage.

- en s’attaquant successivement à la plupart des nutriments et des aliments, en généralisant les interdits ces modes font croire à une nocivité voire à une toxicité de l’alimentation. Non seulement cela induit une confusion contre-productive, mais en outre ce type de discours et de pratiques est de l’anti-nutrition.

Une nutrition satisfaisante est en effet basée sur la variété et la modération comme principes de base liés à notre omnivorisme et à une certaine sagesse. L’alimentation a une triple finalité : nourrir, réjouir et réunir qui est souvent mise à mal dans ces régimes restrictifs et d’exclusion. Ainsi ces modes s’opposent ainsi d’une certaine façon à notre humanité quand elles ne sont pas justifiées.