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Chirurgie mini-invasive en oncologie gynécologique


 

Docteur NARDUCCI  F. – Docteur LEBLANC E.

CLCC - Centre Oscar Lambret

Département de Gynécologie

3 rue Frédéric Combemale, BP307

59020 Lille cedex

 

 

La chirurgie télé robotisée s’est développée dans les années 90 grâce aux efforts conjoints du département de la défense, de la NASA (National Aeronautic and Space Administration) et du SRI (Stanford Research Institute). Il s’agissait de prendre en charge les blessés sur les champs  de bataille par des chirurgiens opérant à distance et donc en lieu sur.

Le système AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) (anciennement développé par Computer Motion) maintenant détenu par Intuitive Surgical est né en 1994. Il s’agissait d’un bras robotisé dirigeant l’endoscope. Puis vint dans les années 2000 le système Zeus (Zeus Micro Wrist Surgical System, développé par Computer Motion) maintenant détenu par Intuitive Surgical. Au système AESOP vint se rajouter 2 bras télé robotisés pour les instruments. Cette fois ci le chirurgien bénéficie d’une vision 3D en plus de l’endoscope dirigé à la voix et des 2 bras robotisés. Ce robot avait été initialement conçu pour la chirurgie cardiaque mais en 2001, la FDA (Food Durg Administration) donnait son aval pour l’utilisation dans la chirurgie abdominale aux USA. La première cholécystectomie transcontinentale a été effectuée le 7 septembre 2001 : les chirurgiens étaient à New York et le patient à Strasbourg. Le développement de ce robot Zeus a été stoppé lorsqu’il a été racheté par Intuitive Surgical qui avait mis au point une troisième génération de robot plus perfectionnée, le Da Vinci, qui avait reçu l’approbation de la FDA pour la chirurgie abdomino-pelvienne et l’hystérectomie en 2000 et 2005. A la vision 3D se rajoute des mouvements à 7 degrés de liberté.

La chirurgie s’est alors rapidement développée grâce aux avantages de la cœlioscopie robot-assistée. Pour le chirurgien, il existe une meilleure ergonomie par rapport à la cœlioscopie classique, la vision 3D, la précision du geste avec disparition des gestes parasites. Pour le patient, les pertes sanguines, les douleurs postopératoires et la durée d’hospitalisation sont moindres. Son principal inconvénient reste le cout encore élevé par rapport à la cœlioscopie (surcout d’environ 1500 euros par intervention).

Mille quatre cent cinquante robots sont actuellement en exercice à travers le monde : 1100 aux USA, 250 en Europe et 27 en France.

Pour le cancer de l’endomètre, des études comparatives ont montré des pertes sanguines et une durée d’hospitalisation réduites par rapport à la laparotomie ainsi qu’un taux de complications deux fois moindre comparativement à la cœlioscopie (5% (robot) vs 10% (cœlioscopie) vs 15% (laparotomie)). Les taux de transfusion, et de laparoconversion semblent également réduits (1-3).

La réalisation d’études comparatives entre la cœlioscopie robot-assistée et les autres voies d’abord dans le traitement chirurgical du cancer du col utérin a montré des pertes sanguines, et une durée d’hospitalisation réduites par rapport à la laparotomie. Il n’y avait pas de différence significative pour le nombre de ganglions pelviens prélevés et les complications per et postopératoires entre la cœlioscopie, la cœlioscopie robot-assistée et la laparotomie (4-7). Par ailleurs, avec la vision 3D et la précision des gestes, nous essayons de développer la technique de nerve sparing dans le traitement chirurgical des cancers du col utérin précoces: soit la préservation au maximum de l’innervation vésicale afin de tenter de diminuer les problèmes de dysurie. Pour la prise en charge des cancers du col utérin de gros volume (à partir de 4 cm de plus grand diamètre sur l’IRM pré thérapeutique), la radio chimiothérapie concomitante est un standard. Le niveau supérieur des champs d’irradiation est fonction de l’atteinte ganglionnaire aortique. Le curage ganglionnaire aortique par cœlioscopie extra péritonéale (voie d’abord chirurgicale avec moins d’adhérences digestives et donc moins de complications radio induites de garde 3, 4) permet le prélèvement de ces ganglions aortiques de manière mini-invasive. Il aurait un effet thérapeutique associé à la radio chimiothérapie concomitante lombo-pelvienne chez les patientes avec un envahissement ganglionnaire aortique de moins de 5 mm (8). Dans cette indication et comparativement au curage aortique ganglionnaire, le TEP scanner a montré une sensibilité faible de 33% (9). La technique de curage ganglionnaire aortique mini-invasive a pu également être réalisée par assistance robotisée (10).

Toutes ses études bien souvent de phase 2 devraient être suivies d’études, si possible randomisées, comparant ainsi l’assistance robotisée à la cœlioscopie. Un groupe français de chirurgie robotisée en gynécologie a été créé récemment afin de collaborer et de mettre en route ces évaluations absolument nécessaires.

La cœlioscopie robot-assistée n’est pas une révolution par rapport à la cœlioscopie qui s’est nettement développée en France par rapport aux USA. Mais en France, malgré tout, seulement 15% des interventions se font par cœlioscopie en gynécologie (11). Alors qu’aux USA ou la cœlioscopie n’a jamais su vraiment percer, le taux d’assistance robotisée pour prostatectomie radicale pour cancer est de 90% et celui de l’hystérectomie pour  cancer est de 30%.  Ainsi grâce à une courbe d’apprentissage plus courte, un confort du chirurgien accru,  l’assistance robotisée pourrait permettre aux chirurgiens qui n’ont pas fait le Switch entre la laparotomie et la cœlioscopie de le faire cette fois ci.

C’est en augmentant le pourcentage de la chirurgie mini-invasive que cela profitera au final au patient.

Références :

 

  1. Bell C et al. Comparison for outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques. Gynecol Oncol 2008; 111:407.
  2. Boggess et al. A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer robotic assistance, laparoscopy, laparotomy. www.AJOG.org. AJOG October 2008: 360.e1.
  3. Seamon LG et al. Minimally invasive comprehensive surgical staging for endometrial cancer: robotics or laparoscopy? Gynecol Oncol 2009; 113:36.
  4. Marchal F, Rauch P, Vandromme J, Laurent I, Lobontiu A, Ahcel B et al. Telerobotic-assisted laparoscopic hysterectomy for benign and oncologic pathologies: initial clinical experience with 30 patients. Surg Endosc 2005; 19: 826-831.
  5. Lambaudie E, Houvenaeghel G et al. Robot-assisted laparoscopy in gynecologic oncology. Surg Endosc 2008.
  6. Boggess J. Robotic Surgery in gynecologic oncology: evolution of a new surgical paradigm. J Robotic Surg 2007; 1: 31-37.
  7. Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, Montero RP, Magtibay PM. Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2008; 109: 86-91.
  8. Leblanc E et al. Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:304.
  9. Leblanc E. Etude multicentrique : Sensibilité du TEP scanner par rapport au curage ganglionnaire aortique dans le cancer du col utérin localement avancé. Présentation à l’ESGO -  Octobre 2009 Belgrade.
  10. Narducci F et al. Early experience of robot-assisted laparoscopy for extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy up to the left renal vein. Gynecol Oncol 2009 ; 115 : 972.
  11. Meurette J. Taux de cœlioscopie en gynécologie. Poster SFOG septembre 2009 Montréal.

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