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Vertiges : clarifier l'examen clinique et la conduite à tenir

 

Docteur Mahmoud MORADKHANI

 

"Troubles dus à une atteinte de l'appareil de l'équilibration."

 

Le langage populaire confond les vertiges, où tout tourne, et les déséquilibres. Cependant, bien souvent vertiges et déséquilibres sont intriqués.

 

Vertige : du latin “vertere“ : tourner. "Illusion de déplacement du corps dans l'espace ou des objets environnant par rapport au corps".

 

C’est une illusion sensorielle au cours de laquelle le sujet éprouve une sensation de déplacement (rotatoire ou non), d’intensité et de durée variable, de l’environnement par rapport à lui-même ou de lui-même par rapport à l’environnement.

 

Troubles de l'équilibre: "Trouble du maintien de la posture érigée".

 

C’est l'impossibilité de maintenir son corps dans une position souhaitée. Il ne se définit que par rapport à l'équilibre. L'équilibre statique consiste à tenir son corps immobile. L'équilibre dynamique permet de continuer le mouvement souhaité quelles que soient les contingences.

 

Examen clinique du patient vertigineux :

 

L’examen clinique associé à un bilan fonctionnel orienté permet de déterminer l’origine de la symptomatologie vestibulaire, l’importance de l’atteinte vestibulaire et le contexte pathologique dans lequel la symptomatologie s’intègre.

 

1)      Interrogatoire :

L'interrogatoire minutieux est le moment essentiel de l'examen. Il permet dans la plupart du temps une bonne orientation diagnostique de la symptomatologie vertigineuse. Les objectifs de l’interrogatoire :

-          Description des symptômes (vertige / trouble de l’équilibre) : la nature et les circonstances de survenue ; de préférence exiger la description de la première épisode : date, circonstances de survenue, durée, fréquence des épisodes, etc.

-          Recherche des signes associés : cochléaires (surdité, acouphènes), signes neurologiques (déficits sensitivomoteurs, céphalées)

-          Déterminer les facteurs déclenchants : (mouvements, etc.)

 

Comment interroger ? Après une première phrase du type : « Racontez-moi ce qui vous est arrivé », la première véritable question à poser est : « Depuis combien de temps ? ». La moitié des patients ont ressenti un vertige pour la première fois de leur vie. Certains patients racontent leur vertige ou leur déséquilibre avec précision mais il faut le plus souvent les aider à être plus clair. Pour les aider, les questions à choix multiples facilitent la communication ou des questions de type :

-    avez-vous eu la sensation que tout tournait autour de vous ou avez-vous vraiment vu que cela tournait ?

-    cela ne tournait pas du tout mais vous aviez l’impression de perdre l’équilibre, d’être sur un sol instable comme d’essayer de marcher sur le sol d’une barque ?

-    combien de fois ces phénomènes se sont-ils répétés depuis la première crise ? (il ne faut pas accepter les imprécisions (beaucoup, un peu, fréquemment), mais essayer de quantifier à chaque fois le nombre de crises par jour, par semaine, par mois ou par an, même de façon approximative).

Les circonstances de survenue sont importantes :

-          votre vertige est-il survenu de façon inopinée ?

-          à la suite d’un mouvement brusque de la tête ?

-          en vous relevant d’une position basse ?

-          uniquement dans la foule ?

-          uniquement dehors ?

-          jamais dans la maison ?

-          uniquement la nuit ou dans l’obscurité d’une salle ?

-          etc.

Détailler le petit matin du patient :

-          le vertige est-il survenu dans votre lit ?

-          avant de vous lever ?

-          assis sur le bord du lit ?

-          lors des premiers pas ?

-          lors des premiers gestes du matin dans la salle de bain ?

Rechercher les symptômes associés et un contexte évocateur :

- Les signes neurovégétatifs : (nausées, sueurs, vomissements, tachycardie) souvent associés, sans intérêt diagnostique particulier mais doivent être entendus et pris en compte dans le traitement.

- Les signes auditifs : hypoacousie, acouphènes aigus et graves, continus ou pulsatiles, sensation de plénitude d’oreille, otalgie, etc.

- Les signes neurologiques : paresthésies, fourmillements, céphalées, cervicalgies, troubles visuels (phosphènes, rétrécissement du champs visuel), troubles de comportement, obnubilation, etc.

- Un événement particulier : un traumatisme crânien ou cervical, épisode grippal, un traitement médical (antibiotique, quinine), une intervention chirurgicale, un alitement prolongé, un traumatisme psychologie, etc.

 

2)      Ex. général et neurologique :

-          Etat général,  ATCD, traitements en cours, pathologies connues en cours, etc.

-          Examens des paires crâniens, recherche d’un trouble sensitivomoteur.

 

3)      Ex. de l’équilibre postural :

-          Test de Romberg / Appui monopodal de Uemura / Test de piétinement aveugle de Fukuda / Test de marche aveugle / Test des index / Réaction posturale à la poussée brève. Etc.

 

4)      Ex. de la fonction vestibulo-oculaire :

-    Recherche d’un nystagmus

-    Etude de l’oculomotricité : Etude des saccades, Test de poursuite oculaire, Etude optocinétique.

 

Nystagmus d’origine périphérique : est inhibé par la fixation, est uni sens et uni directionnel.

Nystagmus d’origine centrale : n’est pas inhibé  par la fixation (voire accentué), est variable, multi sens et/ou multidirectionnel.

 

5)      Ex. cochléaire : état tympanique, audition : (diapason, audio-impédancemétrie)

 

A l’issu de l’interrogatoire et de l’examen clinique  une orientation étiologique approximative est retrouvée, avec en particulier :

 

a)      Détermination du caractère évolutif :

 

Vertige itératif / Vertige à épisode unique /Situation vertigineuse chronique

 

b) Détermination du caractère périphérique ou central :

 

Syndrome vestibulaire d'origine périphérique : (syndrome destructif)

- vertige rotatoire avec déviation corporelle du côté atteint à l'occlusion des yeux.

- nystagmus uni sens battant du côté opposé.

- signe neurovégétatif.

 

Syndrome vestibulaire d'origine centrale :

-  vertige

- troubles de l'équilibre à l'occlusion des yeux avec latéralisation  non systématisée

- nystagmus multidirectionnel.

- signe neurovégétatif.

 

 

 

Exploration para clinique

 

Devant toute symptomatologie vestibulaire un bilan s’impose. Ce bilan commence dès l’examen clinque et recherche :

-          à identifier, qualifier et quantifier les atteintes cochléo-vestibulaires

-          une étiologie à la symptomatologie du patient

 

A)    Bilan cochléo-vestibulaire.

B)    Bilan morphologique : En fonction des données cliniques  un bilan morphologique est à réaliser. Il s’agit :

-          Soit d’une IRM des oreilles internes et de l’encéphale qui étudie en particulier le compartiment endolymphatique, les conduits auditifs internes avec son contenu et le parenchyme cérébral.

-          Soit d’un Scanner des rochers qui étudie la caisse tympanique, les osselets et le labyrinthe osseux.

C)    Bilan biologique : Un bilan biologique et le plus souvent nécessaire.  En plus des constants biologiques standards, ce bilan comprend en fonction de l’orientation étiologique une étude sérologique et/ou hormonale  et/ou inflammatoire.

 

 

 

 

 

Classification

 

Le vertige traduit presque toujours une atteinte unilatérale, aiguë, brutale du système vestibulaire. Le plus souvent, la lésion vestibulaire est périphérique et intéresse les canaux semi-circulaires ; plus rarement, elle atteint les voies vestibulaires centrales (les noyaux vestibulaires, le tronc cérébral, le cervelet et les voies sus-tentorielles).

 

Les trois vertiges les plus fréquents sont :

  • Un vertige rotatoire bref, de quelques secondes, à quelques minutes, intense, évoluant comme une vague, avec une latence de 1 à 2 secondes et un paroxysme, bien souvent positionnel, et atteignant plus d'un vertigineux sur trois : c'est le vertige paroxystique positionnel bénin et ses diagnostics différentiels.
  • Un vertige rotatoire pouvant durer d'un quart d'heure à une ou plusieurs heures (au maximum 24 heures), s'accompagnant de bourdonnements d'oreille, d'une surdité, d'une sensation de plénitude d'oreille : c'est la bien classique et célèbre maladie de Ménière et ses nombreux diagnostics différentiels : les syndromes méniériformes.
  • Un très grand vertige rotatoire permanent qui dure de quelques heures à plusieurs jours (5), devant lequel on évoque une névrite ou une neuronite vestibulaire.

 

Les déséquilibres ont des étiologies très diverses :

  • Ils peuvent être la conséquence d'une atteinte progressive du système vestibulaire périphérique ou central. Un neurinome de l'acoustique, une atteinte des noyaux vestibulaires, du cervelet, une lésion minime des canaux semi-circulaires, une atteinte du système otolithique, une atteinte bilatérale rapide, ototoxique des labyrinthes peuvent provoquer des déséquilibres.
  • En dehors de l'origine vestibulaire, diverses pathologies engendrent des déséquilibres par des mécanismes variés : atteinte de la proprioception (atteinte des muscles oculomoteurs, asymétrie de tonus des muscles cervicaux) neuropathies périphériques, myélopathies cervicarthrosiques et certaines pathologies centrales (hydrocéphalies à pression dite normale).
  • Parfois l'atteinte est multifactorielle comme chez le sujet âgé (troubles visuels, auditifs, proprioceptifs, arthrosiques et neuropathies périphériques).

- Un déséquilibre s'installant discrètement et s'aggravant progressivement est inquiétant.
Il faut évoquer : en priorité, un neurinome de l'acoustique suspecté devant l'association à une hypoacousie unilatérale ou bilatérale asymétrique.

Un déséquilibre de début brutal diminuant progressivement d'intensité au fil du temps évoque une atteinte des voies vestibulaires. Il peut s'agir :

  • d'une atteinte aiguë centrale (voies vestibulaires, noyaux vestibulaires, bulbe ou cervelet) généralement par une ischémie, parfois une hémorragie ou un hématome.
  • d'un déficit vestibulaire bilatéral, souvent ototoxique, par les antibiotiques aminosides.
  • d'une atteinte du système otolithique (utricule et saccule) d'origine virale, vasculaire, oedémateuse ou dégénérative.

- Le déséquilibre peut également résulter d'une perturbation du système proprioceptif, oculomoteur ou du rachis cervical, dorsal et lombaire.

- Chez le sujet âgé, toutes les fonctions de l'équilibre sont quelque peu perturbées. Les examens montrent des anomalies de la fonction vestibulaire, de l'oculomotricité ; l'examen clinique décèle des troubles de la statique, des anomalies proprioceptives. Cette atteinte multi sensorielle permet d'évoquer une "presbyataxie".

 

Tableau récapitulatif de la classification

 

a) Vertiges de durée très brève (10 à 20 secondes), répétés et souvent positionnels : 61 %

-       à l'orthostatisme seulement s'accompagnant de phosphènes, de dysesthésies, d'acouphènes, de sensation d'évanouissement diagnostic  > prise de la tension artérielle, pas de nystagmus provoqué > hypotension orthostatique

-       à l'orthostatisme mais aussi en se couchant et en se tournant dans le lit > ne s'accompagnant que de signes neurovégétatifs > vertige paroxystique positionnel bénin

-       à l'élongation cervicale > avec des signes non déficitaire neurologiques surtout visuels plus marqués > trouble hémodynamique circulatoire

 

b) Vertiges de durée moyenne  (de quelques minutes à quelques heures, ne dépassant pas les 24 heures) et répétés : 29%

  • avec signe audiologique (acouphènes, plénitude) :

- hypoacousie de perception endocochléaire unilatérale, bilatérale > Maladie de Ménière, syphilis, Delayed Vertigo

- hypoacousie de perception rétrocochléaire > Neurinome de l'acoustique

- hypoacousie de transmission ou mixte à tympan normal > Otospongiose

- hypoacousie de transmission et/ou mixte avec perforation ou tympan anormal > Otite chronique, Labyrinthite

  • avec céphalées : migraine accompagnée (Migraine vestibulaire)

 

c) Vertige de durée longue (quelques heures à quelques jours) souvent unique : 10 %

  • isolé (ni signe audiologique, ni signe neurologique) : ou dans un contexte infectieux ou vasculaire > Névrite et Neuronite vestibulaire
  • avec hypoacousie et/ou paralysie faciale : et éruption de la conque > Neuronite zostérienne
  • secondaire à un traumatisme crânien avec hémotympan ou otorragie: accident de plongée, fracture du rocher
  • avec céphalée, signes neurologiques > Ischémie cérébelleuse avec ou sans œdème, Syndrome de Wallenberg

 

Déséquilibre, ébriété, tangage :

 

a) progressivement croissant : Syndrome central, Neurinome de l'acoustique et toutes tumeurs de la fosse postérieure

b) progressivement décroissant : Atteinte otolithique, secondaire à une atteinte vestibulaire pérphérique

c) intermittent :

- uniquement dans les grands espaces  > Agoraphobie, Angoisse

- uniquement en brusque orthostatisme > Migraine, Traumatisme
crânien, Hypotension orthostatique avec ou sans traitement anti-HTA, Lipothymie

- uniquement à la veille de l'apparition des règles > Vertige prémenstruel (syndrome d'Ohresser)

- sans facteur favorisant : Neurinome de l'acoustique et toutes tumeurs de la fosse postérieure

- plus constant et donc plus souvent négligé par le patient : Pieds plats, Hyperlordose, Contracture musculaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Orientations thérapeutiques

 

A) Objectifs thérapeutiques :


 

1)      Traiter la cause du vertige si celle-ci est identifiable et guérissable

2)      Soulager les symptômes en phase aigue et en phase évolutive

3)      Améliorer la fonction d’équilibre en phase chronique :

-          Réhabilitation de l’équilibre

-          Compensation centrale

-          Habituation

4)      Protéger toute l’oreille interne et limiter le risque de récidive

5)      Traiter les symptômes associés notamment cochléaire comme les acouphènes.

 

B) Orientations thérapeutique :

 

1)      Traitement de la phase aiguë d’une crise de vertige :

 

Ce traitement se fait souvent en urgence par le médecin traitant ou lors d’une hospitalisation en urgence. Il comprend :

-          le traitement du vertige : Tanganil® (le plus souvent en IV)

-          le traitement des symptômes neurovégétatives (nausées, vomissements) et éventuelle anxiété associée à la crise de vertige : Primpéran® ; Valium®

 

Si la cause de la crise de vertige est connue : le traitement étiologique sera entrepris dès que possible.

 

2)      Traitements curatifs : (permettant d’obtenir une disparition immédiate de la pathologie à l’origine de la symptomatologie vestibulaire et une stabilité de l’activité vestibulaire)

 

A chaque fois, ou dès que la cause est déterminée le traitement vise cette cause. Il peut s’agir :

-          d’un traitement chirurgical : exérèse d’un cholestéatome, d’une tumeur de la fosse postérieure ; comblement de l’oreille interne après une fracture de rocher translabyrinthique ; cure d’une fistule labyrinthique, comblement des canaux semi-circulaires pour un VPPB chronique

-          d’une manœuvre libératoire pour un VPPB

-          d’un traitement antibiotique : dans une labyrinthite, dans une otite moyenne compliqué

 

3)      Traitements symptomatiques : (pendant la phase de fluctuation et de l’évolution de la maladie)

 

Dans les cas où la cause et/ou l’étiologique est déterminée mais aucun traitement curatif n’est possible, les moyens thérapeutiques visent à agir sur les symptômes persistantes de façon durable est efficace. On considère ces moyens thérapeutiques comme traitements étiologiques symptomatiques.

 

1)      Traitements symptomatiques médicaux :

-          Traitements vestibulo-régulateur : bétahistine (Serc®, Bétaserc®, Lectil®) ; trimétazidine (Vastarel®)

-          Traitements symptomatiques spécifiques : Sibélium® ; Diamox® ; Labyrinthectomie chimique.

-          Traitements protecteurs : vasoprotecteurs

 

2)      Traitements symptomatiques chirurgicaux :

-          Neurectomie ou neurotomie vestibulaire

-          Labyrinthectomie chirurgicale

 

4)      Traitement de la phase de compensation centrale :

 

La compensation centrale est un ensemble de processus de réorganisation neurologique permettant de retrouver l’équilibre après une lésion vestibulaire.

Elle dépend de 2 conditions :

-         Un état périphérique stabilisé.

-         Un apprentissage actif des nouvelles modalités de l’équilibre.

 

Donc, elle survient dès que l’activité vestibulaire est stabilisée et l’atteinte vestibulaire ne progresse pas ou progresse de façon très lente.

 

Pour obtenir une compensation centrale rapide et correcte il est nécessaire de :

 

-        Proscrire des médications vestibuloplégiques (Tanganil®), ou dépresseurs du système nerveux central (sédatifs).

-        Prescrire une rééducation vestibulaire.

 

La stabilité de l’activité vestibulaire est obtenue :

 

- Soit grâce à un traitement curatif : dans ce cas la rééducation seule est indiquée

- Soit grâce à un long traitement symptomatique et à son maintien : dans ce cas la rééducation doit être associé au traitement symptomatique en cours.

 

 

Pour en savoir plus sur l’Internet :

 

 

Maladie de Ménière : http://www.maladiedemeniere.com/

Exploration vestibulaire : http://www.vestib.org/bilan.php

Electrocochléographie : http://www.moradkhani.com/ecochg/index.htm

Neurectomie vestibulaire : http://www.moradkhani.com/nv/index.htm

Vertige paroxystique positionnel bénin :

http://www.vestibulaire.com/La-manoeuvre-liberatoire-de-Semont-dans-le-VPPB-Semont-liberatory-maneuver-for-BPPV_a21.html

 

http://www.moradkhani.com/meniere/liens.htm

 

Les diapositives de cet exposé sont accessibles à cette adresse (Rubrique : DIAPORAMA) :

 

http://www.moradkhani.com/meniere/articles.htm

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