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Insuffisance rénale chronique

 

Docteur Maxime HOFFMANN

 

La maladie rénale chronique (MRC) sévère, par sa prévalence en constante augmentation et les coûts de santé qu’elle implique, est devenue une problématique majeure de santé publique.

 

Dans le Nord-Pas-de-Calais, environ 3000 patients sont traités par dialyse.

 

La conférence aura pour buts essentiels :

-  d’aider à mieux repérer les populations à dépister

-  de mieux comprendre les modalités d’évaluation de la fonction rénale

-  de définir les conditions et le meilleur moment pour adresser le patient au néphrologue

-  d’optimiser la prise en charge thérapeutique curative du patient en insuffisance rénale chronique

-  d’améliorer les mesures de prévention, notamment de la iatrogénie aiguë.

 

L’exposé s’appuiera   sur un exemple concret d’une patiente diabétique, mais les éléments de la prise en charge seront transposables pour l’essentiel à toute autre cause de MRC. Les référentiels choisis seront ceux issus des recommandations opposables (ANAES, HAS, ALD) et de la littérature médicale actuelle.

 

La  MRC est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de trois mois de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) en dessous de 60 ml/min/1.73m2.  La MRC est silencieuse et le dépistage de populations à risque à pour but d’éviter ou de ralentir le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) et  de réduire les complications associées notamment cardiovasculaires.

 

Les populations à risque sont les suivantes : diabète, hypertension, obésité (IMC supérieur à 30), maladie cardio-vasculaire, personnes âgées de plus de 60 ans, antécédent familial de MRC, uropathies obstructives, maladies de système, médicaments néphrotoxiques, bas poids de naissance (inférieur à 2,5 kg), antécédent d’insuffisance rénale aiguë.

 

Les marqueurs d’atteinte rénale sont morphologiques (échographique, par exemple) ou biologique (hématurie, leucocyturie, protéinurie). La mesure de DFG est estimée par des équations basées sur le dosage de la créatinine plasmatique. La formule à privilégier en 2012 est encore l’équation de l’étude MDRD. En dessous de 60ml/min /1.73m2  de DFG estimé, la MRC est qualifiée de modérée, en dessous de 30 ml/min/1.73m2, de sévère.

 

Chez tous les patients avec MRC, il convient :

-  de moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale

-  d’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés)

-  d’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique.

 

Ce bilan doit comprendre au minimum une imagerie (échographie rénale et vésicale) et une biologie avec : Créatinine plasmatique (2 dosages à 1 mois d’intervalle), Microalbuminurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, NF, Ferritine, CRP, Ca, Ph, 25OHD, PTH, IEPS, Glycémie à jeun, CT, TG, LDL, HDL.

 

Les éléments relevant d’un avis spécialisé sont les suivants : DFG inférieur à 30ml/min/1.73m2, protéinurie/créatininurie supérieure à 1000mg/g, un déclin rapide de la fonction rénale (plus de 4 ml/min/1.73m2 par an), une baisse du DFG de plus de 30% en 4 mois sans explication évidente, une hyperkaliémie supérieure à 5,5 mEq/L et résistante au traitement, une HTA réfractaire, un doute sur la cause de la néphropathie, et un âge inférieur à 18 ans.

 

Les principes thérapeutiques de la MRC, guidés par le néphrologue, peuvent être résumés de la façon suivante :

 

•Traitement spécifique (étiologique, lorsqu’il existe)

•Traitements non spécifiques:

–Hypertension artérielle: privilégier les ISRA

–Régime: Sel, K, Ph, Protéines

–Prise en charge cardio-vasculaire « agressive » (dépistage, statine /-ezetimibe, AAP)

–Prise en charge de l’anémie (carences, ASE)

–Prise en charge des complications métaboliques (hyperkaliémie, hyperphosphorémie, acidose)

–Prise en charge des complications ostéo-articulaires (vitamine D, prévention de la chute)

•Préparation à l’épuration extra-rénale :

– Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)

Transplantation rénale

Parfois abstention thérapeutique encadrée

 

            Les cibles thérapeutiques doivent être les suivantes :

•PA: 130/80 mmHg

•Protéinurie: inf à 500 mg/24 heures

•Sel: moins de 6 g/ jour

•HbA1c inférieure à 7% (en cas de diabète)

•LDL cholestérol < 1g/l

•Hb entre 10 et 12 g/dl

•RA> 22

•Alb > 35 g/l

•K < 5,5 mEq/l

 

            Certains événements médicaux aigus devront faire l’objet d’un renforcement de la surveillance clinique et/ou biologique (situations de déshydratation, prescription malencontreuse d’un néphrotoxique…), parfois d’un allègement temporaire de certaines thérapeutiques (ISRA, metformine, notamment) et d’une hospitalisation.

           

Tous ces doctes éléments de prévention et de traitement ne doivent pas faire oublier le nécessaire dialogue entre le néphrologue, le médecin généraliste et leur patient, pour mieux se comprendre, pour mieux s’adapter à chaque cas particulier de la maladie et à ses enjeux.

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