Docteur Eric AUXENFANTS

 

Plainte non rare en médecine générale, le syndrome sec est un motif classique de recours à la consultation de médecine interne. Il importe pour le praticien de savoir en reconnaître les manifestations fonctionnelles, en soulager les symptômes, en connaître les principales  étiologies et  en débrouiller l’enquête diagnostique.

Une fois éliminé  certains contextes étiologiques classiques, il faudra, en particulier chez la femme de la cinquantaine, évoquer le syndrome de Gougerot Sjögren.

Si en ce début d’année 2008, la prise en charge du syndrome sec isolé dans ce cadre auto-immun  reste symptomatique, la reconnaissance de cette entité est importante de par ses manifestations viscérales et complications potentielles, les possibilités d’associations à d’autres pathologies auto-immunes spécifiques ou non spécifiques d’organe, le risque accru de lymphome qui justifient une surveillance régulière des patients.

 

Manifestations fonctionnelles du syndrome sec :

• Bouche sèche, soif accrue, langue collée au palais parfois source de difficultés d’élocution, chéilite sèche
• Irritation nasale, rhinite croûteuse
• Sensation de sable dans les yeux, douleurs, rougeur conjonctivale
• Toux sèche persistante, hyper réactivité bronchique
• Prurit vulvo-vaginal, brûlures, dyspareunie
• Peau sèche, prurit, érythème

 

Etiologies des syndromes secs :

• Médicaments, tabac, certaines substances addictives
• Carence oestrogénique post ménopausique, vieillissement physiologique
• Diabète décompensé
• Anxiété
• ATCD de radiothérapie cervico-faciale
• Viroses : Hépatite C, VIH
• Réaction du greffon contre l’hôte
• Sarcoïdose
• Amylose
• Sclérodermie
• Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ou secondaire

 

Médicaments et syndrome sec :

            Atropine

            Tricycliques

            IMAO

            Neuroleptiques

            Atropiniques antiparkinsoniens ou antihistaminiques

            Morphiniques et opioïdes faibles

            Scopolamine

Toxine botulique de type A

            Anti-arythmiques de classe 1A

            Rétinoides

            b et a bloquants

            Calcium-bloqueurs

            Benzodiazépines

            IRS

            Anti H1

            Certains antirétroviraux (CRIVIXAN®, NORVIR®, VIDEX®)

 

Savoir évoquer le diagnostic de syndrome de Sjögren

 

            Fréquent ; prévalence dans la population française de 1 à 4 cas pour 1000 habitants (2éme maladie systémique auto-immune après la polyarthrite) ; 9 femmes pour 1 homme ; incidence maximale à la cinquantaine.

 

Modes de révélation :

Ø  Atteinte glandulaire :

Syndrome sec et ses complications buccales (caries, candidoses récidivantes) ou ophtalmiques (kératoconjonctivite sèche)

Hypertrophie parotidienne, voire sous maxillaire et lacrymale

 

Ø  Symptômes cliniques non spécifiques :

Asthénie, polyarthralgies ou polyarthrite, myalgies, Raynaud, purpura vasculaire, neuropathie périphérique voire centrale de tout type,  polyadénopathies de petite taille, splénomégalie,  signes respiratoires en rapport avec une pneumopathie interstitielle ou une fibrose pulmonaire

 

Ø  Eléments biologiques non spécifiques :

Leucopénie, lymphopénie ou neutropénie, thrombopénie, élévation dissociée de la VS (en regard d’une CRP normale) liée à une hypergammaglobulinémie polyclonale au profil électrophorétique ; rare acidose tubulaire avec hypokaliémie et/ou hypophosphorémie liée à une néphropathie interstitielle ; possible présence d’une immunoglobuline monoclonale et d’une cryoglobulinémie de type II ou III, sérologie rhumatoïde fréquemment positive.

 

Diagnostic positif :

Des critères consensuels ont été établis à l’échelon international (cf. tableau 1), l’objectif de la démarche diagnostique s’attachant à :

 

Ø  Confirmer objectivement le syndrome sec :

§  Buccal : Essentiellement le flux salivaire non stimulé (sécrétion salivaire à distance de toute ingestion de liquide ou d’aliment, ainsi qu’à distance de la prise de tabac

< 1,5 ml en 15 mn) ; le test au sucre (1/2 sucre fond normalement en 3 mn sous la langue) plus grossier pouvant éventuellement servir au dépistage au cabinet. 

§  Ophtalmique : test de Shirmer  (humidification d’une bandelette buvard graduée sur moins de 5 mm en 5 mn ) donnant surtout un aspect quantitatif de la sécrétion lacrymale ; la mise en évidence du déficit qualitatif et du retentissement cornéen du syndrome sec étant du ressort de l’ophtalmologue (temps de rupture du film lacrymal et examen de la cornée après coloration à la recherche d’une kératite dont l’intensité peut être cotée par le score de Van Bijtersveld)).

 

Ø  En affirmer l’origine auto-immune :

§  Mise en évidence, à coté de l’hypergammaglobulinémie fréquente, des auto-Ac anti-SSA ou anti-SSB (présents chez 50 à 80 % des patients)

et/ou

§  Mise en évidence d’une infiltration lymphoïde des glandes salivaires par la réalisation d’une biopsie de glandes salivaires accessoires, l’importance de l’infiltration étant gradée en 4 stades, les seuls stades 3 et 4 devant être retenus pour le diagnostic de Sjögren. Cette biopsie permet également si besoin en était d‘écarter une sarcoïdose ou une amylose, affections dont le diagnostic fait volontiers appel à ce prélèvement en première intention et qui peuvent s’associer à un syndrome sec rarement révélateur.

 

Evolution ; suivi des patients :

 

Le suivi régulier de ces patients s’impose pour plusieurs raisons :

ü  Possibilité d’apparition d’atteintes extra glandulaires, notamment rhumatologiques, cutanées pneumologiques, neurologiques centrales ou périphériques, rénales, liées à l’infiltration lymphoïdes des tissus ou à des manifestations de vascularite. La présence au diagnostic de tuméfactions salivaires, d’un Raynaud, d’adénopathies, l’hypergammaglobulinémie et l’existence d’une cryoglobulinémie seraient des gages d’évolution plus sévère.

ü  Possibilité d ‘émergence d’une autre connectivite, définissant le caractère secondaire du syndrome de Sjögren, ou d’une maladie auto-immune spécifique d’organe (cf. tableau 2).

ü  Possibilité de survenue d’un lymphome malin non hodgkinien (lymphome de la zone marginale ou lymphome B de haut grade), dont le risque est 44 fois supérieur à celui de la population générale. Cette éventualité serait plus fréquente en cas de parotidomégalie, de présence d’adénopathies ou d’une splénomégalie au diagnostic ; l’apparition d’un pic monoclonal, d’une cryoglobulinémie de type II, la chute du taux d’immunoglobuline ou l’élevation de la b2 microglobuline sérique (volontiers un peu élevée dans le Sjögren) en l’absence d’insuffisance rénale pourraient en être des prodromes biologiques.

Un interrogatoire soigneux, un examen clinique complet, et un bilan biologique (cf. tableau 3) peuvent être proposés de façon annuelle dans le cadre de la surveillance. Des explorations complémentaires peuvent être discutés en fonction des points d’appel cliniques et biologiques au terme de ce bilan de réévaluation.

 

Prise en charge thérapeutique :

Ø  Syndrome sec

§  Buccal :

- Règles hygiénodiététiques : hygiéne bucco-dentaire rigoureuse, prise de bonbons ou chewing-gums sans sucre

- Substituts salivaires (ARTISIAL®, AEQUASYAL®, Bio Xtra®)

- Sialogogues : BISOLVON® à la dose de 48mg/jr, SULFARLEM S25®, teinture de Jaborandi XX à XXX gouttes 3 fois/jr, SALAGEN® 5mg 3 à 4 fois/jr

 

 

 

§  Ophtalmique :

-  Substituts lacrymaux en privilégiant les larmes ou gels unidoses sans conservateurs (UNILARM®, REFRESH®, LACRYVISC®, VISMED®), implants solubles de propyl-cellulose (LACRYSERT®)

-  Occlusion des canaux lacrymaux inférieurs par bouchons ou cautérisation

- Immunosuppresseurs topiques (collyre à la ciclosporine 0,05%) non encore commercialisé en France

§  Autres manifestations du syndrome sec :

-  Emollients, pain surgras pour le syndrome sec cutané

-  Gel lubrifiant type REPLENS® pour la sécheresse vaginale

-  Lavages de nez au sérum physiologique

 

Ø  Autres manifestations

§  Tuméfactions des glandes salivaires douloureuses : cure courte de corticoïdes 0,25 à 0,5 mg/kg/jr

§  Rhumatologiques : antalgiques simples, AINS, corticothérapie à faible dose (10 à 15 mg) si possible en cure courte, PLAQUENIL®, NOVATREX® en cas de polyarthrite

§  Neurologiques : traitement symptomatique des neuropathies périphériques sensitives (antalgiques neurotropes en prenant garde à ne pas majorer trop le syndrome sec, de type LYRICA®, voire RIVOTRIL® ou LAROXYL® à faibles doses), corticoïdes à 1mg/kg/jr voire immunosuppresseurs (IMUREL®, ENDOXAN®) en cas de neuropathie périphérique sévère ou d’atteinte du SNC.

§  Cutanées : PLAQUENIL® en cas de purpura vasculaire associé à l’hypergammaglobulinémie

§  Pneumonie interstitielle ou néphropathie interstitielle : corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/jr +/- immunosuppresseurs

 

Ø  Espoirs…

Après l’échec des anti TNF au cours des quelques études réalisées, le Rituximab (MABTHERA®), anticorps anti CD20 ciblant les lymphocytes B utilisé dans le traitement des lymphomes et de la polyarthrite rhumatoïde suscite pas mal d’espoir dans le cadre du syndrome de Sjögren ; de nouvelles études sont en cours afin de confirmer son intérêt et d’en trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique actuel.

 

Tableau 1 : Critères européano-américains du syndrome de Sjögren

 

 

 

Tableau 2

Pathologies associées au syndrome de Sjögren

 

-          polyarthrite rhumatoïde

-          lupus érythémateux disséminé

-          sclérodermie

-          connectivite mixte

-          dermatomyosite

-          cirrhose biliaire primitive

-          hépatite chronique active

-          thyropathie auto-immune

-          anémie de Biermer

-          anémie hémolytique auto-immune

-          purpura thrombopénique auto-immun

 

 

 

 

 

Tableau 3

Bilan biologique annuel proposé

 

-          VS, CRP

-          NFS

-          Ionogramme

-          Urée, créatinine

-          TGO, TGP, gGT, Palc

-          Electrophorèse des protéines

-          TSHus

-          CH50, C3, C4

-          Cryoglobuline

-          LDH, b2 microglobuline

-          B12 sérique

-          Bandelette urinaire

 

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

X. Mariette. Traitement actuel de la xérostomie au cours du syndrome de Sjögren.

 La revue de médecine interne 25(2004)287-293

 

C. Baudouin et al. Traitements actuels de la xérophtalmie dans le syndrome de Gougerot-Sjögren. La revue de médecine interne 25(2004) 376-382

 

X Mariette, J. Sibilia ; Syndrome de Gougerot-Sjögren. Cours pour le diplôme inter-universitaire du CRI « rhumatismes inflammatoires et maladies systémiques »

 

PY Hatron. Syndrome de Gougerot-Sjögren. Abrégé Masson de médecine interne