FORMATHON XXVI
Il se déroulera les samedi 15 et dimanche 16 mars 2014
40 rue Eugène Jacquet
59700 Marcq en Baroeul
LES TEST GERONTOLOGIQUES EN PRATIQUE COURANTE HORS TESTS COGNITIFS
LES TEST GERONTOLOGIQUES EN PRATIQUE COURANTE HORS TESTS COGNITIFS
Evaluation de la dépendance
Docteur Vincent DRUON
I. DEFINITIONS
Autonomie :
Capacité d’un individu à se gouverner seul. L’autonomie apprécie la capacité de faire des choix libres et éclairés.
- Présuppose la capacité de jugement (prévoir et choisir) et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement.
- Fait intervenir la notion d’implication puisqu’elle permet au sujet de changer d’avis
- Cette implication se heurte parfois à celle des aidants (question du maintien à domicile).
Dépendance :
Impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.
II. ANALYSE FONCTIONNELLE DES MALADIES SELON WOOD
L’analyse fonctionnelle de Ph. Wood apprécie l’état des déficiences et des incapacités des personnes, de leurs handicaps et de leurs dépendances.
Déficience : anomalie d’un organe, appareil, ou système entraînant une perte ou altération des fonctions psychologiques, physiologiques ou anatomiques.
Incapacité : réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité dans les limites considérées comme normales pour un individu.
Handicap : désavantage, conséquences sociales de la déficience ou de l’incapacité.
III. FACTEURS DE RISQUE ET CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE
Facteurs de risque : ils sont le plus souvent multiples et intriqués.
Ce sont principalement :
- L’âge.
- Toutes les maladies : aiguës/chroniques, physiques/psychiques.
- Les facteurs sociaux.
- L’hospitalisation.
Conséquences de la dépendance :
- Pour la personne :
Lorsque le maintien à domicile est possible : impose la présence à domicile d’une ou plusieurs personne(s).
Lorsque le maintien à domicile est impossible : implique l’acceptation d’un changement de lieu de vie.
Conséquences sur la vie affective : possibilité de réactivation de modes de relations anciens voire infantiles.
- Pour l’entourage :
Modification du regard de l’entourage (inversion des rôles).
Surinvestissement des proches.
Ou désinvestissement des proches.
IV. OBJECTIFS DE L’EVALUATION DE LA DEPENDANCE
Pour le patient : permet de repérer les déficiences et incapacités qui retentissent sur l’environnement, et d’établir un plan de soins pour limiter le handicap (avec notion de suivi).
Evaluer la charge en soins.
Evaluer le coût de la dépendance.
Il faut donc effectuer une évaluation gériatrique globale, avec l’aide d’échelles spécifiques d’évaluation de la dépendance.
V. LES ECHELLES D’EVALUATION DE LA DEPENDANCE
Utiliser des échelles validées et reproductibles par tous :
ADL (Activities of Daily Living) : indice de KATZ.
IADL (Instrumental ADL) : test de LAWTON ; intérêt de la MINI IADL en ville.
| Entretien de la maison) | (0)Oui – (1)Non |
| Faire les courses | (0)Oui – (1)Non |
| Préparation des repas | (0)Oui – (1)Non |
| Lessive | (0)Oui – (1)Non |
| Moyen de transport | (0)Oui – (1)Non |
| Prise des médicaments | (0)Oui – (1)Non |
| Capacité à gérer son budget | (0)Oui – (1)Non |
| Capacité à utiliser le téléphone | (0)Oui – (1)Non |
> 1 / 4 = risque de dépendance
Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) +++ :
- Evalue l’état fonctionnel du patient et classe les besoins du sujet au sein d’un référentiel à 6 niveaux (groupes GIR : Groupe Iso Ressources)
- Remplie par un médecin (souvent médecin traitant).
- Modifiée en 08/2008, inscrite dans la loi française.
- Utilisée à des fins REGLEMENTAIRES : la fixation du montant de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) financée par le Conseil Général est calculée en fonction du score GIR.
EN PRATIQUE :
- Elle permet l’évaluation de l’autonomie à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne seule.
- Son remplissage exclut tout ce que font les aidants et/ou les soignants, afin de mesurer seulement ce que fait la personne âgée dans sa vie quotidienne lorsqu’elle est seule.
- Ne pas tenir compte de ce que la personne pourrait faire mais ne fait pas.
- En revanche, les aides matérielles et techniques sont considérées comme faisant partie de la personne, si elle prend elle-même en charge son aide instrumentale et n’a pas besoin d’aide : lunettes, prothèses auditives, fauteuil roulant, appareillage en cas d’amputation, poche de colostomie…
- 17 variables sont étudiées :
10 variables « discriminantes » : l’activité corporelle et mentale ; permettent le calcul du score GIR.
7 variables « illustratives » : activité domestique et sociale (gestion, achat, cuisine, ménage, transport, suivi du traitement, activités de temps libre) ; utiles pour l’élaboration du plan d’aide.
Chaque variable est évaluée par 4 adverbes (Spontanément, Totalement, Correctement, Habituellement) ce qui aboutit à une notification par une lettre (A : oui à tous les adverbes, B : non pour un à trois adverbes, ou C : non pour tous les adverbes) pour chacune d’elle.
Il existe un GUIDE DE REMPLISSAGE : Décret 2008-821 du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale AGGIR.
- Le groupe GIR est défini par un algorithme informatique à partir de la grille (des calculateurs sont accessibles en ligne).
- Seules les personnes en GIR 1 à 4 de plus de 60 ans peuvent bénéficier de l’APA.
L’attribution de la prestation n’est pas soumise à condition de ressources mais varie en fonction des revenus.
VI. AUTRES ECHELLES UTILES EN GERIATRIE
Ce sont des échelles de repérage :
- Evaluation de l’ETAT NUTRITIONNEL : mini MNA.
- Si score ≤ 11 : patient à risque nutritionnel
- Evaluation de l’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE : station unipodale, timed up and go test.
- A risque : si station monopodale < 5 secondes
- A risqué : si timed up and go test > 20 secondes
Evaluation de la DEPRESSION : mini GDS.
- 1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?
oui = 1, non = 0
- 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
oui = 1, non = 0
- 3. Etes-vous heureux(se) (bien) la plupart du temps ?
oui = 0, non = 1
- 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?
oui = 1, non = 0
Si score ≥ 1 : approfondir l’examen pour rechercher une dépression
- Evaluation du FARDEAU DES AIDANTS : mini ZARIT.
REFERENCES
- Revue de Gériatrie 2010 ; 35 : 615-617
- Belmin J., L’évaluation gériatrique standardisée et ses outils, Rev. Geriatr, 2007, 32, 171-2.
- Katz S., Ford AB., Moskowitz RW., et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL : a standardized measure of biological and psychological function. J Am Med Assoc 1963 ; 158 : 914-919
- Katz S., Dowtn TD., Cash HR., Progress in the development of the index of ADL, Gerontologist, 1970, 10, 20-30
- Lawton MP, Brody ME. Assessment of older people : self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969 ; 9 : 179-186
- Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, et al. Instrumental activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. JAGS 1992 ; 1129-1134
- Guide de remplissage de la grille nationale AGGIR (décret 2002-821), Journal officiel de la République Française, 23 août 2008
- Syndicat national de gérontologie clinique, Guide pratique pour la codification des variables. Principaux profils de groupes iso-ressources, Rev.Geriatr., 1994, 19, 249-59
- Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. Mini Nutritional Assessment : A practical assesment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology 1994 ; Supplement 2 : 15-59
- Shumway-Cook A., Brauer S., Woollacott M., Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed up and go test, Phys. Ther., 2000, 80, 896-903
- Clément JP, Nassif RF, Léger JM. et al. Mise au point et contribution à la validation d’une version française brève de la Geriatric Depression Scale de Yeavage. L’encéphale. 1997. XXIII : 91-99.
- Zarit S.H., Reever K.E., Bach Peterson J., Relatives of the impaired elderly : correlates of burden, Gerontologist, 1980, 20, 649-55.
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DE LA GAMMAPATHIE AU MYELOME
DE LA GAMMAPATHIE AU MYELOME
Que faire d’une électrophorèse anormale ?
Docteur Thierry FACON
Faut il adresser tous les patients porteurs d’une dysglobulinémie monoclonale de découverte fortuite à l’hématologiste ?
Les dysglobulinémies monoclonales regroupent de nombreuses entités, de la dysglobulinémie monoclonale de signification indéterminée (MGUS pour monoclonal gammopathy of undeterminated significance) au Myélome Multiple, en passant par divers hémopathies lymphoïdes, dont la Macroglobulinémie de Waldenström.
La MGUS (aussi appelée bénigne ou d’apparence bénigne) est un état pré-malin caractérisé par la présence d’un clone lympho et/ou plasmocytaire sécrétant une immunoglobuline monoclonale. Sa définition stricte associe une infiltration médullaire plasmocytaire < 10% et une immunoglobuline monoclonale < 30g/l, en l’absence d’atteinte organique pouvant être attribuée à la prolifération sous jacente. Il s’agit d’une pathologie très fréquente dont l’incidence augmente avec l’âge pour concerner environ 6% des sujets de plus de 70 ans et près de 10% des sujets âgés de plus de 90 ans. Les patients étant par définition asymptomatiques, la dysglobulinémie monoclonale de signification indéterminée ne pose pas de problème en soi et ne justifie, à l’heure actuelle, aucun traitement. En revanche une surveillance est nécessaire puisqu’il existe un risque évolutif vers une hémopathie avérée. Ce risque d’évolution vers un myélome (pour les MGUS IgG, IgA et à chaînes légères) ou vers des lympho-proliférations B de bas grade type maladie de Waldenstrom (pour les MGUS IgM) représente le principal enjeu de cette pathologie. Tous les myélomes seraient précédés d’une phase de MGUS ; à l’inverse, le risque de « transformation » d’une MGUS apparait comme étant faible, de l’ordre de 1% par an, et comme restant stable avec le temps. Les principaux facteurs de risque de progression identifiés sont un taux d’immunoglobuline monoclonale > 15 g/L, tous les isotypes sauf IgG (donc M, A, chaîne légères) et, de façon plus marginale, un ratio de chaînes légères libres sériques (κ/λ) anormal. En fait, le meilleur critère reste l’évolution dans le temps, justifiant un suivi clinique et biologique régulier, dominé par la répétition de l’électrophorèse des protides sériques, examen habituellement suffisant pour apprécier l’évolution du véritable « marqueur tumoral » que représente l’immunoglobuline monoclonale.
La question du parcours de soins optimal pour ces patients reste pertinente.
Dans certaines circonstances, par exemple pour un patient âgé présentant une immunogloguline monoclonale de faible importance sans symptomatologie évocatrice d’une hémopathie sous jacente, l’évaluation initiale et le suivi pourrait être assuré par le spécialiste en médecine générale. Cependant, une immunoglobuline monoclonale peut non seulement traduire ou annoncer une hémopathie lymphoïde mais aussi s’associer à des complications de mécanismes divers, non liées à la prolifération sous jacente. La plus connue est l’amylose immunoglobulinique (amylose AL) mais il en existe de nombreuses autres, rénales (regroupées sous le terme de gammopathy of renal significance ou MGRS), neurologiques ou cutanées (neuropathies dysglobulinémiques, POEMS syndrome), dont certaines nécessitant des prises en charge spécifiques et urgentes. Ainsi l’attitude clinique la plus raisonnable pour de nombreux patients reste l’évaluation initiale par un hématologiste puis un suivi conjoint ou par le seul spécialiste de médecine générale
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RETOUR PRECOCE DE MATERNITE AU DOMICILE
RETOUR PRECOCE DE MATERNITE AU DOMICILE
Nouvelles problématiques : un challenge pour les généralistes
Docteur Yves VERHAEGHE
Définitions :
Depuis quelques années, la tendance en médecine est de raccourcir le plus possible les durées d’hospitalisation, allant jusqu’à la chirurgie « ambulatoire » dont le développement est aujourd’hui spectaculaire. La maternité n’échappe pas à cette règle, avec la généralisation des sorties très précoces…est-ce légitime ? Est-ce sans risque ? N’y-a-t-il pas là une réponse cachée à la sur-occupation des établissements ? En bref quels sont avantages et inconvénients de cette évolution, et comment les médecins généralistes peuvent-ils intégrer cette nouvelle pratique de suivi des accouchées récentes ?
Retour précoce ? :
Combien de jours pour parler de retour précoce ? Il y a 8 à 10 ans personne ne trouvait choquant de rester 6 à 7 jours en maternité après une naissance, voire 7 à 8 jours après une césarienne…actuellement après une baisse progressive il y a un certain consensus pour considérer que 4 jours après un accouchement « normal » et 6 jours après césarienne sont des valeurs acceptables…mais avec la diminution du nombre de maternités et les problèmes d’hôtellerie rencontrés par de nombreux établissements surtout publics, et depuis la suppression des forfaits journaliers, et la généralisation de la CCAM technique avec Tarification à l’Activité (T2A), la tentation était grande de baisser à 3 voire 2 jours pour un accouchement simple, ce qui bien sûr va générer quelques contraintes nouvelles pour la médecine de ville.
Il semble donc logique de revoir ensemble la physiologie des premiers jours qui suivent une naissance, afin de voir quelles seront les problèmes qui se posent au suivi des accouchées récentes, qui jusqu’ici étaient gérés par les équipes hospitalières, mais serons désormais de plus en plus souvent pris en charge par les médecins généralistes.
Suites de couches :
Par définition, il s’agit de la période qui suit la naissance : elle débute dès la mise au monde de l’enfant et l’expulsion du placenta (délivrance), et va connaître plusieurs phases dont seule les plus précoces vont nous intéresser dans l’exposé de ce jour, mais il semble logique d’évoquer rapidement la physiologie complète.
2 heures : c’est la phase critique que tous les professionnels de la naissance redoutent : que ce soit après un accouchement voie basse ou après une césarienne, c’est le moment où surviennent les accidents les plus graves : les hémorragies…après chaque accouchement la surveillance en salle d’accouchement est obligatoirement de 2 heures et doit contrôler la bonne rétraction utérine, les saignements, le pouls, la TA, la température de l’accouchée, et bien entendu l’état de l’enfant. Cette période échappe à la médecine de ville, sauf en cas d’accouchement à domicile, et c’est heureux !
24 heures : passé ce stade initial à haut risque (même après une naissance totalement physiologique), le premier jour est marqué par la rapide rétraction utérine qui s’accompagne des « tranchées » utérines : contractions douloureuses qui témoignent de la bonne contractilité, et qui assurent l’hémostase…donc pénibles mais très utiles !
C’est aussi les douleurs liées à la distension périnéale et vulvaire, avec les lésions périnéales et vulvaires : épisiotomies, déchirures, simples éraillures…toutes sources d’inconfort voire de sensations de brûlures très pénibles…
C’est le début de la mise aux seins, et si l’allaitement maternel (qu’il faut encourager) reste une expérience remarquable pour la mère, et est irremplaçable pour l’enfant, tout n’est pas forcément aussi simple dans les premières heures, et c’est là que l’encadrement, l’encouragement, l’aide de la nouvelle maman, sont indispensables pour éviter de faire capoter ce qui est l’acte physiologique par excellence.
Cette période peut aussi être marquée par des problèmes infectieux, liés à la naissance, surtout en cas de travail prolongé ; par des soucis de réanimation en cas de césarienne…
3 à 4 jours : c’est une phase de transition, le « choc » de la naissance est passé, la période critique est finie, la mère commence à récupérer : assez vite en cas de naissance simple, voire de césarienne programmée (le plus souvent en tout cas), les saignements ont considérablement diminués, les contractions utérines se calment (sauf pendant les tétées), les antalgiques et soins locaux calment assez facilement les douleurs périnéales…mais c’est aussi le moment de la montée de lait, avec ses petits soucis : inquiétude de la mère devant la chute du poids (physiologique) de son enfant, angoisse de mal faire, contraintes de la mise aux seins fréquente, douleurs, engorgement, crevasses…tous ces petits problèmes qui justifient l’aide des professionnels : sages-femmes spécialisées en allaitement, puéricultrices, infirmières, médecins…Bref, avec les nuits fractionnées, et écourtées, les pleurs des enfants, le conjoint qui souvent s’absente (travail, autres enfants au foyer…ou simple incompréhension !), c’est la période où la fragilité émotionnelle de la nouvelle maman entraîne le classique « baby blues »…Si en plus il y a eu césarienne, même idéale, s’ajoute à ceci la reprise du transit intestinal, les soins locaux cicatriciels… Donc une période un peu difficile à gérer pour certaines femmes.
Au-delà : à partir de 5 à 7 jours pour toutes les femmes, même après césariennes (sauf complication bien entendu), et jusqu’à 6 à 8 semaines, c’est une période de récupération physiologique, l’utérus retrouve sa place et son volume en 10 à 15 jours, l’endomètre se reconstitue en 3 semaines signant l’arrêt des saignements, la fonction ovarienne reste bloquée le plus souvent en cas d’allaitement maternel exclusif, pour au moins 5 à 6 semaines, et quelquefois beaucoup plus, mais en cas d’inhibition de la lactation elle peut redémarrer au bout de 30 à 40 jours…ce qui peut justifier des mesures de contraception rapides. Les lésions périnéales, et les autres cicatrices abdominales se réparent en 2 à 3 semaines, mais peuvent rester douloureuses très longtemps. Les autres problèmes : anémie, asthénie…déprime ( !?) peuvent en revanche mettre plus de temps à se corriger.
La fin : de cette période est habituellement fixée à 8 semaines…mais il s’agit d’une limite arbitraire, plus administrative que réellement physiologique.
Retour précoce… ?
Définition : bien sûr une parturiente peut rentrer chez elle dès le premier jour…c’est très peu probable, et le plus souvent cette sortie « contre avis médical » est difficile à gérer, mais les problèmes sont assez peu différents si la sortie est intervenue après 3 à 4 jours, ce qui est tout de même le cas le plus fréquent. Il est vrai que certains établissements hospitaliers qui débordent, ont initialement essayé les procédures d’HAD, mais les caisses les récusent de plus en plus, et actuellement la mode est au PRADO (officiellement rien à voir avec les sorties précoces, mais ne soyons pas dupes tout de même) ; bref dans les 2 cas le suivi est assuré par des sages-femmes et théoriquement en collaboration avec les médecins de ville ( ?) ; dans tous les cas quels sont les problèmes auxquels on peut être amené à faire face.
Saignements : en pratique au-delà de 24 heures on estime que le volume est celui de règles abondantes, mais pas hémorragiques, si c’est les cas il faut palper l’abdomen : le fond utérin est bien repéré (en tout cas si la femme n’est pas obèse…), il dépasse l’ombilic à 24 heures, est à mi-hauteur ombilic-pubis au bout de 2 à 4 jours ; il est sensible sans être douloureux, si c’est le cas, si la patiente est fébrile, si il existe des lochies malodorantes, il faut redouter une endométrite, et demander l’avis d’un spécialise au moindre doute. Une échographie peut être prescrite à la recherche d’une rétention, un examen vaginal peut être effectué (en douceur) pour éliminer une compresse oubliée surtout en cas d’odeur désagréable, (c’est fréquent et banal…et à enlever avec discrétion !).
Douleurs et Fièvre : sont donc très souvent associées, le plus souvent par une simple infection urinaire (sondage vésical fréquent en salle d’accouchement), mais il faut au moindre doute examiner les membres inférieurs à la recherche d’une phlébite…les phlébites pelviennes sont exceptionnelles, mais il faut aussi quelquefois y penser.
Périnée : toujours sensible après une naissance, voire franchement douloureux en cas d’épisiotomie, ou déchirures même très superficielles ; les antalgiques habituels, soins locaux, et un peu de patience sont souvent suffisants, on peut avoir recours aux anti-inflammatoire ; mais il faut reconnaître que cette région cicatrise le plus souvent de façon très simple même après des dégâts spectaculaires…Il est totalement inutile de prescrire de la rééducation périnéale avant 6 à 8 semaines, même en cas d’incontinence urinaire, banale et transitoire : il faut rassurer.
Seins : c’est probablement le problème le plus difficile : la montée de lait est variable mais elle n’est parfaite qu’après 4 à 5 jours…donc si sortie avant vous aurez quelques soucis ! Le plus souvent c’est plus l’angoisse de la mère qui a peur d’être une mauvaise nourrice et qui vous appelle sans cesse, que des grosse choses : les douleurs sont habituelles les 2 à 3 premiers jours lors des tétées, les petites crevasses des mamelons sont très fréquentes et justifient des soins locaux, la bonne position du bébé, le séchage des seins (mise à l’air libre), des crèmes spéciales…, les engorgements nécessitent le massage des seins sous eau chaude, et en cas d’échec un tire-lait peut être utile…l’infection reste possible mais assez rare, le plus souvent une simple lymphangite : sein chaud, rouge, douloureux, train fébrile (ou fièvre), trainée rouge violacée en regard d’un secteur du sein, adénopathie axillaire …même traitement que pour l’engorgement plus antibiotique si persistance, il faut éviter l’évolution vers l’abcès dont la sanction sera chirurgicale.
Rares et plus graves : phlébites des membres inférieurs, surtout si le terrain était inconnu, car les autres surtout après césarienne sont souvent sous HBPM…Et beaucoup plus exceptionnel : embolies, que nous ne voyons presque plus en maternité…les femmes sont sorties trop tôt, vous en voyez donc plus que nous !
Soucis variés : prévention de l’iso-immunisation Rhésus : toujours faite par les obstétriciens et sages-femmes en fin de grossesse « Rhophylac 300 » à 28 semaines, et éventuellement refaits à « 200 » en post-partum après naissance, mais si sortie hyper-précoce : à vérifier.
Inhibition de la lactation le plus souvent par « Bromocriptine » sauf contre-indication, à maintenir 2 à 3 semaines…attention le retour de couches survient alors très vite en 4 semaines, et la fertilité aussi !
Contraception inutile initialement…mais donc à envisager après 4 semaines si pas d’allaitement, et plus tard de toute façon, attention au risque majoré des phlébites post-partum, et surtout en ce moment de troubles médiatiques !
Mais j’ai trop parlé, je pense que le mieux est maintenant de vous écouter et d’essayer de répondre à vos questions. Surtout : pas de panique, les suites de couches sont très simples dans la très grande majorité des cas…beaucoup de bon sens et d’écoute suffisent le plus souvent à redonner la confiance.
« 33èmes journées nationales de la Société Française de Médecine Périnatale » Nantes, octobre 2003 : « Le retour précoce à domicile après l’accouchement »
Et : Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2011 : Horovitz, Coatleven, Roux, Vandenbossche : « Suites de couches normales et pathologiques » (hors syndromes neuroendocriniens)
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LA FIBRILLATION ATRIALE
LA FIBRILLATION ATRIALE
Anticoagulation, régularisation, fulguration… et après ?
Docteur Eric TISON
La Fibrillation Auriculaire reste en 2013 une pathologie d’actualité, de par sa fréquence, ses enjeux pronostiques, et ses nouveautés thérapeutiques. La FA touche environ 2 % de la population, et augmente le risque d’AVC par 5, et d’insuffisance cardiaque par 3. A coté des accidents classiques existe aussi le risque d’embols silencieux et de déclin cognitif. Les AVK réduisent le risque d’AVC de 64 % par rapport au placebo, alors que l’Aspirine ne diminue ce risque que de 19 %. Mais les AVK sont aussi la première cause d’hospitalisations pour complications iatrogènes. Les craintes de leurs complications expliquent en partie leur sous utilisation, 54 % seulement des patients candidats les recevant réellement. De plus ils sont également volontiers mal utilisés, avec des temps passés en zone cible qui même dans des études internationales vont de 55 à 64 % du temps, les valeurs étant moindres dans la vie pratique. Or un temps passé à la valeur cible > 70 % est requis pour une efficacité et une sécurité optimales. Le risque de chute chez les personnes âgées est également une cause de leur sous emploi, mais les études montrent que ce sont justement les personnes âgées qui tirent le plus grand bénéfice des AVK en terme de réduction des AVC, bien supérieur au risque hémorragique qui est présent néanmoins. Les scores CHA2DS2VASc pour le risque embolique et HASBLED pour le risque hémorragique sont deux appoints précieux à la prise de décision thérapeutique. Les recommandations récentes sont pas de traitement ou l’Aspirine seule pour un score à 0, un NACO ( Nouvel AntiCoagulant Oral ) de préférence à l’Aspirine pour un score de 1, et un NACO de préférence aux AVK pour un score supérieur ou égal à 2.
Les NACO récemment apparus offrent une alternative séduisante aux AVK, avec une prise fixe quotidienne sans adaptation de dose, une absence de surveillance biologique, une efficacité égale ou supérieure aux AVK pour réduire le risque d’AVC et d’embolies, et une réduction de 50 % et plus du risque d’AVC hémorragique, complication redoutée. Leur dose doit être adaptée en fonction de la clairance de créatinine calculée par la formule de Cockcroft, et réduite en cas d’insuffisance rénale modérée ( Pradaxa 100 mg x 2/j ou Xarelto 15 mg/j ). En cas de clairance inférieure à 30, leur emploi est à éviter, et est contre-indiqué pour le Pradaxa. Ces NACO ne sont pas à utiliser en cas de fibrillation valvulaire, chez les porteurs de prothèses valvulaires, les insuffisants rénaux sévères ou hépatiques, chez l’enfant, durant la grossesse et l’allaitement. Se posera le problème de leur association aux nouveaux anti-aggrégants plaquettaires, situation où nous manquons de données. Les précautions en terme d’interaction portent essentiellement sur les inducteurs et inhibiteurs du cytochrome 3A4 et de la glycoprotéine P. Leurs indications concernent des patients en FA non valvulaire et avec au moins un facteur de risque tels que l’insuffisance cardiaque, une HTA, un âge supérieur ou égal à 75 ans, un diabète, des antécédents d’AVC ou d’AIT ou d’embolie périphérique. Les protocoles de relais en vue de la chirurgie commencent à se mettre en place, en sachant que l’on ne dispose pas d’inhibiteurs pour ces molécules, mais que le Pradaxa est dialysable, et que le Xarelto peut être retiré par plasmaphérèse.
La question du contrôle du rythme ou de la fréquence reste débattue. L’étude AFFIRM montre la non infériorité de l’approche contrôle de fréquence en terme de mortalité, insuffisance cardiaque, AVC ou complications hémorragiques. Une méta-analyse de 2005 est en faveur du contrôle de fréquence, mais les études portaient sur des sujets âgés, peu symptomatiques. Une étude plus récente rapporte un taux d’AVC moindre dans le groupe contrôle du rythme. A l’heure actuelle, on privilégiera le contrôle du rythme chez les sujets symptomatiques, les sujets jeunes, quand l’ACFA est déclenchée ( hyperthyroïdie, sepsis ) ou quand elle compromet l’hémodynamique. Le contrôle de fréquence passe par les béta-bloquants, les inhibiteurs calciques non dihydropyridines et la digoxine. Un contrôle en dessous de 100 battements par minute au repos est suffisant ( RACE 2 ).
La cardioversion s’adresse avant tout aux sujets jeunes symptomatiques, aux premiers épisodes de FA d’emblée persistants, aux patients avec retentissement hémodynamique notamment en cas d’insuffisance cardiaque. Les NACO commencent à voir apparaître des sous-études en faveur de leur sécurité d’emploi durant la cardioversion. L’attitude classique est d’attendre 3 semaines d’anticoagulation efficace, mais une alternative est le recours à l’ETO préalable pour écarter un thrombus de l’auricule gauche.
L’ablation est une technique arrivée à maturité qui permet d’obtenir des taux de stabilité sans rechute de FA de l’ordre de 70 à 80 % contre 20 % sous anti-arythmiques dans des populations de patients ayant résisté à au moins un protocole anti-arythmique. Plusieurs ablations sont toutefois requises avant d’obtenir un succés. Le recours à l’ablation comme premier traitement donne par contre des taux de succès moindre comparé au traitement anti-arythmique comme le montre l’étude MANTRA PAF. Les complications de l’ablation ( AVC, tamponnades, … ) restent une limitation à bien discuter avec les patients lors du choix de la technique. L’ablation s’adresse aux patient symptomatiques après échec du traitement anti-arythmique conventionnel, ou encore pour éviter la Cordarone au long cours, ou en cas de FA délétère ( insuffisance cardiaque ).
Ablation, Circ. Arrhythm. Electrophysiol., 2009, 2, 349
Ablation, Arch. Intern. Med., 2008, 168, 581
Ablation, J. Am. Coll. Cardiol., 2011, 57, 160
Ablation, Circulation, 2008, 118, 2498
AFFIRM, N. Engl. J. Med., 2002, 347, 1825
ARISTOTOLE, N. Engl. J. Med., 2011, 365, 981
Guidelines ACFA 2010, Eur. Heart J., 2010, 31, 2369
Guidelines ACFA 2012, Eur. Heart J., 2012, 33, 2719
MANTRA PAF, N. Engl. J. Med., 2012, 367, 1587
RELY, N. Engl. J. Med., 2009, 361, 1139
ROCKET-AF, N. Engl. J. Med, 2011, 365, 883
Rythme ou fréquence, Eur. Heart J., 2005, 26, 2000
Rythme ou fréquence, Circulation, 2012, 126, 2680
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L’ŒIL ROUGE
L’ŒIL ROUGE
Ce qui nous regarde, ce qu’on envoie voir ailleurs !
Docteur Hugues COURTEVILLE
HEMORRAGIE CONJONCTIVALE :
il s’agit d’une rougeur homogène ou localisée ou diffuse, unilatérale et isolée (pas de douleur, pas de photophobie, pas de baisse de vision).
C’est une pathologie bénigne qui s’estompe en une semaine et qui ne nécessite pas de traitement si ce n’est à visée psychologique. Il faut rechercher une hypertension artérielle.
conjonctivite :
La rougeur est due à une vasodilatation des capillaires conjonctivaux .
Cette rougeur est diffuse est en général peu intense.
Il ne doit pas exister de baisse de vision en dehors des sécrétions conjonctivales qui circulent en surface de la cornée.
La douleur ressentie est plutôt une sensation d’irritation, de gêne, de corps étrangers.
La conjonctivite bactérienne se reconnaît aux sécrétions purulentes apparaissant d’emblée et le traitement est uniquement local par collyres antibiotiques.
La conjonctivite virale n’entraîne pas de sécrétions purulentes d’emblée (parfois plusieurs jours après en raison d’une surinfection secondaire) et le traitement est plutôt à base de collyres anti-inflammatoires et d’agents hydratants.
La conjonctivite allergique se diagnostique sur la récidive en relation avec des allergènes définis et sur la présence d’un prurit chez un sujet aux antécédents personnels ou familiaux. Un traitement efficace uniquement à base de collyres antihistaminiques permet d’évoquer cette étiologie qui pourra par la suite déboucher sur une recherche d’allergène spécifique.
Kératite et kératoconjonctivite :
Pathologies de la cornée donc avec atteinte de la transparence entraînant de ce fait en général une baisse de vision et des photophobies et, par réaction, une inflammation conjonctivale.
Toute effraction de la cornée superficielle entraîne des douleurs assez vives, excepté l’herpès dont un des signes est une hypoesthésie cornéenne.
Le diagnostic repose sur le test à la fluorescéine à la lumière bleue qui imprègne l’ulcération.
Le traitement de base repose sur une antibiothérapie locale (rifamycine, tobrex et des collyres permettant une cicatrisation rapide ( Kératyl, pommade vit A, Vismed ).
S’il existe un herpès le traitement consiste en du Zovirax pommade 5 fois par jour avec une antibiothérapie locale 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours. Ce traitement doit être donné par un ophtalmologue.
Corps étrangers superficiels :
La rougeur est secondaire et tardive et le diagnostic est souvent porté à l’interrogatoire avec la notion de gène ou de douleurs brutales dans des circonstances bien particulières. Le traitement consiste en l’ablation du corps étranger et un collyre antibiotique et de la pommade vit A pendant 5 jours.
Glaucome aigu :
La rougeur diffuse, inflammatoire augmente progressivement avec une douleur de plus en plus importante oculaire et péri orbitaire, accompagnée d’une baisse de vision importante et de vomissements.
En général on retrouve une mydriase.
Uvéites antérieures aiguës : il s’agit d’une rougeur discrète ou parfois importante, la baisse de vision est fonction de l’importance de l’inflammation interne et en général l’oeil est en myosis.
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Thème : l’œil rouge, ce qui regarde le MG, ce qu’il envoie voir ailleurs ! |
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Pratiques à éviter :
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Questions à se poser :
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Pratiques à privilégier :
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Ce qu’il faut retenir :
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INTERNET Trouver rapidement une information pertinente
INTERNET
Trouver rapidement une information pertinente
Docteur Michel BILAND
Le médecin généraliste, médecin de premier recours, peut à tout moment s’interroger sur la conduite à tenir optimale face à un patient venu le consulter.
Différent cas de figure se présentent :
- Que faire face à une pathologie inhabituelle ?
- Que répondre suite à une information rapportée par le patient dont la source n’est pas faible ?
- Comment coordonner les thérapeutiques prescrites par différents autres médecins consultés ?
- Où trouver les recommandations nationales et internationales ?
Et ceci dans le délai court d’une consultation face au patient.
Par ailleurs, nous sommes toujours tentés de chercher avec le moteur de recherche de GOOGLE mais le nombre de réponses est toujours très important mais pas pour autant validées. On se méfiera beaucoup des forums car tout le monde peut écrire n’importe quoi et son contraire.
Pour la lecture critique d’un article, il faut se référer aux références bibliographiques : l’article sera d’autant plus pertinent qu’il y a des références d’auteurs connus (attention à l’autopromotion si l’auteur se réfère surtout à lui-même).
Le CISMEF http://www.chu-rouen.fr/cismef/
Sur Internet, un site s’est spécialisé sur le recueil des publications francophones dans le domaine de la santé : Le CHU de Rouen publie un catalogue et index des sites médicaux de langue française : CISMEF. C’est le premier site à consulter
La recherche est extrêmement simple : il suffit d’indiquer un mot-clé (le plus spécifique concernant la pathologie recherchée) puis de cliquer sur l’orientation de la recherche selon l’objectif (recommandation, enseignement, ou documents à destination du patient)
Exemple : acné adolescent
On peut limiter le choix avec la colonne de gauche
Et l’on va lire les articles qui nous semblent les plus adaptés à notre recherche : par exemple : Campus de Médecine générale ou UNAFORMEC…
On peut choisir d’autres mots clefs : Diane… ou Médiator… pour avoir une idée précise sur ce que nous devons savoir.
Dans le cadre de ce Formathon, un thème a été retenu : puberté précoce =>
Le numéro 2 (Pas à pas pédiatrique) nous donne
Ce site est à connaître pour ses algorithmes en pédiatrie http://pap-pediatrie.com/#
Le CRAT : http://www.lecrat.org/
Second site incontournable : Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT), Service d’information sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances, pendant la grossesse et l’allaitement : très utile pour le suivi de la femme enceinte par le médecin généraliste…
Sante.gouv : http://www.sante.gouv.fr/enfant.html
En pédiatrie, il faut connaître aussi les conduites à tenir face à une maladie infectieuse sur le site gouvernemental où l’on retrouvera aussi des recommandations face à des troubles de l’apprentissage ou l’obésité…
Le Formathon : http://formathon.fr/
Sur le site du FORMATHON, nous indiquons de nombreux sites qui nous apparaissent intéressants pour notre pratique
Notamment des sites médicaux
La liste présentée n’est pas exhaustive et n’est pas fixée. N’hésitez pas à en faire une retour critique et/ou signaler un lien rompu :
http://formathon.eu/bdd/QUESTION/index.php
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NEUROMODULATION ET INCONTINENCE
NEUROMODULATION ET INCONTINENCE
Racines sacrées et dysfonctions intimes
Docteur Damien MOUTON
Souffrir d’incontinence urinaire ou fécale, comme le décrivent les patients, équivaut à renoncer à toute vie sociale, professionnelle, sportive et affective.
Cela signifie se retrouver bloqué à domicile, proche des toilettes, sans rien pouvoir contrôler.
Comment envisager le moindre trajet, voiture ou transport en commun, lorsque la notion de besoin est telle que vous devez aller aux toilettes dans l’instant ?
Honte et dégoût de soi sont les sentiments les plus souvent décrits, associés à la dépression et à l’isolement physique et moral. Un véritable calvaire.
L’incontinence urinaire n’est pas une fatalité en soi et doit être prise en compte comme toute autre pathologie
I – Le principe
La neuromodulation des racines sacrées consiste à délivrer de faibles impulsions électriques au système nerveux contrôlant le fonctionnement de la vessie, de l’anus et du rectum ; elle permet de corriger certains troubles liés à l’hyperactivité vésicale et à l’incontinence fécale, c’est-à-dire :
- L’urgence (besoin soudain et impérieux) qui raccourcit le délai de sécurité séparant l’envie de la fuite ou de la perte involontaire de selles.
- La présence de pertes incontrôlées lors d’un besoin urgent.
- L’augmentation de la fréquence des mictions dans le cadre de l’incontinence urinaire.
Les patients souffrant d’hyper-activité vésicale ou d’incontinence fécale sont tout d’abord traités par des médicaments. Cependant, un grand nombre d’entre eux ne sont pas soulagés par ces thérapies. Jusqu’à présent, ces patients en échec étaient dans une véritable impasse thérapeutique et n’avaient d’autre alternative que les protections à vie ou accepter de subir une chirurgie lourde et destructrice.
Aujourd’hui, la neuromodulation permet de leur apporter une solution : la simplicité, la bonne tolérance et l’efficacité immédiate du neuromodulateur ou « pacemaker de l’incontinence » répondent aux attentes des patients qui voient enfin leur calvaire prendre fin dès son implantation au point de décrire un « avant » et un « après ».
II – Réversibilité et respect des structures anatomiques
Peu invasif et totalement réversible, ce dispositif de neuromodulation est implanté sans dommage pour les structures anatomiques. Cette thérapie peut être arrêtée sans inconvénient- provisoirement par exemple pour mener à bien une grossesse ou subir une chirurgie. Le patient possède un programmateur lui permettant de stopper ou remettre en route le neuromodulateur grâce à un simple bouton « on/off ».
III – Sélection des candidats et rigueur scientifique
La démarche qui préside à la sélection des patients repose sur : certains examens confirmant l’origine, la nature de l’incontinence, l’adéquation entre le profil du patient et la technique employée. Aussi pratique-t-on après l’interrogatoire et l’examen clinique rigoureux, un bilan approfondi. Dans le cadre de l’incontinence urinaire, il s’agit d’un bilan de la fonction urinaire comprenant une exploration urodynamique (débitmétrie, cystomanométrie). Pour l’incontinence fécale, un bilan de la fonction du bas appareil digestif comprenant une exploration par manométrie ano-rectale. Dans les deux cas, le bilan est complété par des examens radiologiques et endoscopiques.
Un test de stimulation destiné à vérifier l’efficacité de la thérapie est pratiqué. Sa durée est de 3 à 5 jours (incontinence urinaire) ou de 1 à 3 semaines (incontinence fécale).
IV – Technique chirurgicale
La neuromodulation se déroule en 2 étapes : le test puis l’implant
1 – le Test :
• Cette procédure simple et non douloureuse consiste à placer, sous anesthésie locale, une électrode en percutané à proximité du nerf sacré concerné.
• Cette électrode est reliée à un stimulateur externe. A l’issu de la période de test, le dispositif externe est retiré. Ensuite, patient et médecin sont en mesure d’évaluer les résultats de la thérapie et décider l’implantation du matériel permanent.
Le test est positif si l’amélioration des symptômes dépasse 50%.
2 – L’implant :
Lorsque le test est considéré comme positif, le neuromodulateur est implanté en sous-cutané en haut de la fesse, sous anesthésie locale. Il est connecté à l’électrode positionnée à proximité du nerf sacré.
Ce dispositif va donc délivrer en continu des impulsions électriques indolores de façon à restaurer le contrôle mictionnel ou ano-rectal.
Il ne reste plus qu’à régler les paramètres de stimulation…
Ce réglage est effectué par le médecin de façon externe, par télémétrie, à l’aide d’une console de programmation.
Les éventuels réglages ultérieurs destinés à optimiser les résultats thérapeutiques ne nécessitent pas d’hospitalisation.
Le « pacemaker de l’incontinence » peut ainsi fonctionner pendant 7 à 10 années jusqu’à usure de la pile qui est remplacée sous anesthésie locale.
Comme pour un pacemaker en relation avec le coeur, le neuromodulateur va prendre la relève pour rétablir l’équilibre de la sphère ano-rectale et restaurer la qualité de vie permettant au patient de retrouver une vie pleine et entière.
Quelques chiffres :
La neuromodulation des racines sacrées existent depuis plus de 10 ans 125000 patients ont déjà bénéficiés de la techonologie interstim dans le monde, en France, plus de 8000 patients implantés pour les indications urologiques et gastro et il existe environ 170 centres implanteurs.
La prise en charge par la sécurité sociale de ce traitement a été acceptée en 2002 pour les indications urinaires et l’HAS a donné son accord en 2009 pour les incontinences fécales.
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BACLOFENE… CONTRE BACCHUS
BACLOFENE… CONTRE BACCHUS
Les laisser boire ? Réduire les risques ?
Docteur Anne-Françoise HIRSCH
Et si le « phénomène » Baclofène était l’occasion de revisiter la posture du médecin généraliste vis-à-vis des patients usagers de boissons alcooliques…
Dans notre pays, la majorité des patients fréquentant les cabinets médicaux sont des « mésuseurs » d’alcool et non des dépendants. Le dogme du sevrage ne correspond pas à une réponse adaptée en matière de santé publique. L’abstinence préconisée par les médecins est difficilement tenable dans le temps et les rechutes sont mal vécues.
La notion de réduction des risques se développe en alcoologie avec la préoccupation de donner au patient la capacité de décider lui même des orientations de sa vie.
La question de l’abstinence est abordée par le patient lorsqu’il sent le moment venu pour lui de l’expérimenter. Il n’est plus question d’injonction par le soignant : « il faut arrêter » mais de décision du patient : « je veux arrêter ».
La place de la motivation reste essentielle dans le parcours de soin des usagers et la molécule miracle n’existe pas … alors pourquoi autant de bruit autour de ce Baclofène ?
C’est en 2008 qu’un médecin « alcoolique » publie un livre et explique comment le Baclofène l’a « sauvé » de sa propre addiction : il n’avait plus « envie », il était devenu « indifférent » sans avoir besoin d’être totalement abstinent. Depuis, des associations de patients se sont mobilisées pour promouvoir l’utilisation plus large de ce traitement et les médias ont amplifié la mobilisation des quelques inconditionnels de cette potion magique. Comment donner du sens à cette rencontre entre la parole des patients et celle des médecins ?
Le contexte récent de l’affaire du Médiator rend en effet les médecins prescripteurs et les décideurs politiques frileux devant la question de l’autorisation de mise sur le marché d’un traitement utilisé jusqu’alors comme myorelaxant en cas de spasticité secondaire à un syndrome pyramidal.
Par ailleurs, la notion de craving (impulsion vécue sur un instant donné, véhiculant une envie de consommation et sa recherche compulsive) est un phénomène sur lequel les molécules actuellement sur le marché n’ont que peu d’efficacité.
Episode de faim frénétique
Le Baclofène est une ancienne molécule commercialisée depuis 1974 sous le nom de Liorésal®. C’est un analogue structural du GABA, agoniste du récepteur GABA-B. Il possède une action antispastique (point d’impact médullaire), une action antinociceptive et un effet anxiolytique AMM actuelle : contractures spastiques de la SEP, des affections médullaires, d’origine cérébrale – posologie recommandée : 30 à 75 mg/jour en trois prises.( 100 à 120 mg en milieu hospitalier) Le Le rôle d’une diminution de l’activité du système GABAergique dans l’hyperexcitabilité du sevrage est connu depuis longtemps. Les premiers articles concernant le Baclofène datent de 1976 puis de nombreuses études sont réalisées chez l’animal puis sur des patients mais les En 2006, la publication d’O Ameisen à propos de son propre cas met l’accent sur la suppression complète et prolongée de consommation d’alcool grâce à une posologie maximum de 270mg/j avec un traitement d’entretien à 120mg/jour.
La grande nouveauté est dans l’approche « morale » du traitement. Le but est d’arrêter ou réduire la consommation sans effort. La posologie est augmentée jusqu’à obtenir l’indifférence à l’alcool. Il n’est donc plus question pour le patient de culpabilité de boire; ce symptôme est indispensable pour l’adaptation de la posologie.
Et ensuite…aucune étude n’a pour l’instant été réalisée dans les règles de l’art pour donner l’AMM au Baclofène, dans cette indication et à une telle posologie.
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le protocole CAMTEA du service d’addictologie du CHR de Lille qui cherche à objectiver les effets secondaires indésirables en lien avec le service de pharmacovigilance
- l’étude BACLOVILLE chez lez généralistes (Baclofène contre Placébo)
- l’étude ALPADIR à l’hôpital et en CSAPA (idem)
Alors, que faire quand on est généraliste en mars 2013 ?
Susciter l’intérêt du patient sur les méfaits de l’alcool
Proposer un changement sans l’imposer
Si une demande de Baclofène est formulée par le patient : resituer la place de la molécule : intérêt, limites, effets secondaires.
Accompagner la démarche en fonction de sa compétence. Si besoin : envoyer à un confrère. Aller consulter les sites dont nous parlent les patients : http://www.alcool-et –baclofene.fr/
Considérer que comme dans toute maladie chronique, l’accompagnement nécessite du temps.
Peut-on prescrire un médicament hors AMM ?
D’après le Pr Gache (SFA 12 mars 2012) : une prescription hors AMM est valide si :
- il existe des données scientifiques pouvant justifier cette prescription
- il y a nécessité thérapeutique motivée par des échecs des traitements conventionnels bien conduits
- l’information du patient sur les bénéfices et risques potentiels du traitement a été faite
- le consentement éclairé du patient et son acceptation écrite à prendre ce traitement en toute connaissance ont été mis en place
- le suivi médical est approprié
- il y a possibilité de non remboursement de la prescription
Comment prescrire ?
S’assurer avant tout d’une bonne fonction rénale. Exemple de protocole proposé sur Internet :
Avec des comprimés à 10 mg
- premier jour : ½ cp 3 fois par jour
- troisième jour : 1 cp 3 fois par jour
- sixième jour : 1 cp le matin et 2 cp matin et soir
- puis : augmenter de 2 cp tous les 3 jours (en les répartissant dans la journée), jusqu’à atteindre la dose qui permet d’être indifférent à l’alcool.
L’association AUBE propose des formations pour les MG :
http://www.baclofene.fr/portal.php
(NB : certains universitaires la considèrent comme trop militante)
Forum réservé aux médecins : Adresse du forum: http://medecin-baclofene.fr
Quelle surveillance ?
Le risque principal est une somnolence en début de traitement.
Nécessité d’informer les patients sur le risque de conduite automobile !
Autres effets secondaires : sensation de fatigue, faiblesse musculaire, vertiges, céphalées, troubles du sommeil, nausées, douleurs abdominales, incontinence urinaire, diplopie, confusion, virage hypomaniaque, paresthésies, épilepsie, apnées nocturnes.
Conclusion :
La qualité de l’alliance thérapeutique permet de donner sa juste place à cette molécule. D’autres pistes médicamenteuses sont à l’étude avec un intérêt tout particulier pour réduire le craving.
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FROTTIS STERILET IMPLANT
FROTTIS STERILET IMPLANT
Ce sont des gestes de médecine générale !
Docteur Arnaud BONTE
STERILET
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Tarification CCAM : JKLD001 = 38,40 €
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins. Il est conseillé d’avoir de l’atropine et de l’adrénaline dans sa trousse d’urgence.
- Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes (ayant une vie sexuelle stable)
- L’efficacité du DIU n’est PAS diminuée par la prise d’AINS.
- Le DIU est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours.
- Le DIU DIMINUE le risque de GEU
- Les MG peuvent poser des DIU
- Le DIU est sous-utilisé en France.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
- Il faut dépister Chlamydiae par PCR avant la pose, chez les femmes à risque : femmes jeunes, partenaires multiples (recherche sur prélèvement cervical ou par 1er jet urinaire).
- Rechercher une infection génitale haute récente.
- Asepsie rigoureuse lors de la pose.
- La prescription concomitante d’un antibiotique est sans intérêt (multiples études).
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 à 10 en réalité pour les DIU au cuivre certains ont l’AMM pour 10 ans comme le Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard)
Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens)
Laisser la femme choisir… Comme toujours.
Mirena = 125,37 € remboursables à 65 %
Stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
D’un point de vue strictement pratique : le Gynelle 375 est le plus facile à poser (on pousse et c’est tout)
Les 2 DIU ayant du cuivre sur les manchons latéraux (Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard) ont une efficacité légèrement supérieures d’après la littérature, et ont une durée officielle de 10 ans (AMM)
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l’absence de grossesse. Il est cependant conseillé de le poser en fin de règles, période la plus favorable, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui favorise l’insertion.
Contre-indications peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifié)
1. La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante) ++
2. 2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg +++
3. Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena)
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
La patiente ne doit pas oublier de se protéger les infections sexuellement transmissibles
La pose
Faire un TV : utérus rétroversé ? (Dans ce cas il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure).
Mettre le spéculum et faire éventuellement une petite anesthésie de l’endroit où va être mise la pince de Pozzi (2 cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline)
Mettre la pince de Pozzi.
Faire l’hystéromètrie.
Après ouverture de l’emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l’hystéromètrie. Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2 mm) pour faciliter le passage atraumatique du col.
Introduire l’ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu’à ce que la bague soit au contact du col.
Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2 cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
Retirer le poussoir puis l’inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
Couper le fil à 2 ou 3 cm de l’orifice externe du col (pas trop court !! Il est plus facile à raccourcir qu’à rallonger ; un fil un peu long est également moins gênant : effet « cheveu en brosse » d’un fil trop court)
IMPLANT
Pose de Nexplanon
L’implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine)
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité : patch d’Emla à mettre 1 heure avant mais moins pratique)
Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant)
L’implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau
Retrait de Nexplanon
Cotation CCAM QZGA002 = 41,80 €
Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe) (il vaut mieux en avoir 2 dans la boite)
Bistouri (type 11)
Xylocaïne 1%
Retrait
Patiente allongée, main sous la tête.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu’il reste près de la surface de la peau).
Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
Retrait à la pince.
Fermeture avec un Stéri-strip (large)
Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision
On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un coté et la fait sortir de l’autre)
FROTTIS
Cotation CCAM : JKHD001 = 9,64 € cumulable avec le C (soit 23 + 4,82 = 27,82 €) (en association avec le C le tarif est divisé par 2)
À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception; car les anomalies sont fréquentes -ASCUS- qui sont spontanément résolutives et mènent souvent à une surmédicalisation inutile et anxiogène)
2 frottis à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans
Ne faire que des frottis en phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush
Contrairement à une idée très répandue, précéder la pose du spéculum par un toucher vaginal n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).
Interprétation (classification de Bethesda)
1. Frottis normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
2. ASCUS : 2 possibilités
- 2ème frottis à 6 mois : si normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
- Recherche d’HPV (le mieux)
- § si négatif = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
- § si positif = référer (colposcopie)
3. Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement.
Optimiser l’Anesthésie Locale
Quelques notions pour être plus efficace :
La Xylocaïne a une efficacité immédiate mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d’en mettre des gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
L’injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l’adjonction (dans le flacon) de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l’utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures. Par contre l’anesthésie cutanée de la zone d’introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
Le choix de l’aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l’utilisation d’une fine aiguille à insuline.
Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive : enfoncer l’aiguille d’un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l’aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à coté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l’aiguille, est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint. Il est donc important d’éviter tout pic douloureux à chaque instant.
Douleur de la patiente = stress pour le médecin
Patch Emla : ils sont efficaces (un peu moins), mais :
- Un peu plus coûteux
- Le délai d’action est long (au moins 1 heure)
- La pratique montre que les patients le mettent rarement au bon endroit (même avec explication)
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Marqué avec Atelier, Formathon 2013, Gynécologie-Obstétrique
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