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En France bien sûr mais en fait partout dans le monde

FORMATHON XXVI

Il se déroulera les samedi 15 et dimanche 16 mars 2014

Cité des Echanges

40 rue Eugène Jacquet

59700 Marcq en Baroeul

Les inscriptions seront possibles en fin d’année

LES TEST GERONTOLOGIQUES EN PRATIQUE COURANTE     HORS TESTS COGNITIFS

Evaluation de la dépendance

Docteur Vincent DRUON

I. DEFINITIONS

Autonomie :

Capacité d’un individu à se gouverner seul. L’autonomie apprécie la capacité de faire des choix libres et éclairés.

• Présuppose la capacité de jugement (prévoir et choisir) et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement.
• Fait intervenir la notion d’implication puisqu’elle permet au sujet de changer d’avis
• Cette implication se heurte parfois à celle des aidants (question  du maintien à domicile).

Dépendance :

Impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.

II. ANALYSE FONCTIONNELLE DES MALADIES SELON WOOD

L’analyse fonctionnelle de Ph. Wood apprécie l’état des déficiences et des incapacités des personnes, de leurs handicaps et de leurs dépendances.

Déficience : anomalie d’un organe, appareil, ou système entraînant une perte ou altération des fonctions psychologiques, physiologiques ou anatomiques.

Incapacité : réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité dans les limites considérées comme normales pour un individu.

Handicap : désavantage, conséquences sociales de la déficience ou de l’incapacité.

III. FACTEURS DE RISQUE ET CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE

Facteurs de risque : ils sont le plus souvent multiples et intriqués.

Ce sont principalement :

• L’âge.
• Toutes les maladies : aiguës/chroniques, physiques/psychiques.
• Les facteurs sociaux.
• L’hospitalisation.

Conséquences de la dépendance :

- Pour la personne :

Lorsque le maintien à domicile est possible : impose la présence à domicile d’une ou plusieurs personne(s).

Lorsque le maintien à domicile est impossible : implique l’acceptation d’un changement de lieu de vie.

Conséquences sur la vie affective : possibilité de réactivation de modes de relations anciens voire infantiles.

- Pour l’entourage :

Modification du regard de l’entourage (inversion des rôles).

Surinvestissement des proches.

Ou désinvestissement des proches.

IV. OBJECTIFS DE L’EVALUATION DE LA DEPENDANCE

Pour le patient : permet de repérer les déficiences et incapacités qui retentissent sur l’environnement, et d’établir un plan de soins pour limiter le handicap (avec notion de suivi). 

  Evaluer la charge en soins.

  Evaluer le coût de la dépendance.

Il faut donc effectuer une évaluation gériatrique globale, avec l’aide d’échelles spécifiques d’évaluation de la dépendance.

V. LES ECHELLES D’EVALUATION DE LA DEPENDANCE

Utiliser des échelles validées et reproductibles par tous :

ADL (Activities of Daily Living) : indice de KATZ.

IADL (Instrumental ADL) : test de LAWTON ;  intérêt de la MINI IADL en ville.

> 1 / 4  =  risque de dépendance

Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) +++ :

• Evalue l’état fonctionnel du patient et classe les besoins du sujet au sein d’un référentiel à 6 niveaux (groupes GIR : Groupe Iso Ressources)
• Remplie par un médecin (souvent médecin traitant).
• Modifiée en 08/2008, inscrite dans la loi française.
• Utilisée à des fins REGLEMENTAIRES : la fixation du montant de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) financée par le Conseil Général est calculée en fonction du score GIR.

EN PRATIQUE :

• Elle permet l’évaluation de l’autonomie à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne seule.

•  Son remplissage exclut tout ce que font les aidants et/ou les soignants, afin de mesurer seulement ce que fait la personne âgée dans sa vie quotidienne lorsqu’elle est seule.

• Ne pas tenir compte de ce que la personne pourrait faire mais ne fait pas.

• En revanche, les aides matérielles et techniques sont considérées comme faisant partie de la personne, si elle prend elle-même en charge son aide instrumentale et n’a pas besoin d’aide : lunettes, prothèses auditives, fauteuil roulant, appareillage en cas d’amputation, poche de colostomie…

• 17 variables sont étudiées :

10 variables « discriminantes » : l’activité corporelle et mentale ; permettent le calcul du score GIR.

7 variables « illustratives » : activité domestique et sociale  (gestion, achat, cuisine, ménage, transport, suivi du traitement, activités de temps libre) ; utiles pour l’élaboration du plan d’aide.

Chaque variable est évaluée par 4 adverbes (Spontanément, Totalement, Correctement, Habituellement) ce qui aboutit à une notification par une lettre (A : oui à tous les adverbes, B : non pour un à trois adverbes, ou C : non pour tous les adverbes) pour chacune d’elle.

Il existe un GUIDE DE REMPLISSAGE : Décret 2008-821 du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale AGGIR.

• Le groupe GIR est défini par un algorithme informatique à partir de la grille (des calculateurs sont accessibles en ligne).

• Seules les personnes en GIR 1 à 4 de plus de 60 ans peuvent bénéficier de l’APA.

L’attribution de la prestation n’est pas soumise à condition de ressources mais varie en fonction des revenus.

VI. AUTRES ECHELLES UTILES EN GERIATRIE

Ce sont des échelles de repérage :

• Evaluation de l’ETAT NUTRITIONNEL  : mini MNA.

• Si score ≤ 11 : patient à risque nutritionnel

• Evaluation de l’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE : station unipodale, timed up and go test.
  • A risque : si station monopodale < 5 secondes
  • A risqué : si timed up and go test > 20 secondes

Evaluation de la DEPRESSION : mini GDS.

• 1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?

oui = 1, non = 0

• 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

oui = 1, non = 0

• 3. Etes-vous heureux(se) (bien) la plupart du temps ?

oui = 0, non = 1

• 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

oui = 1, non = 0

Si score ≥ 1 : approfondir l’examen pour rechercher une dépression

• Evaluation du FARDEAU DES AIDANTS : mini ZARIT.

REFERENCES

• Revue de Gériatrie 2010 ; 35 : 615-617
• Belmin J., L’évaluation gériatrique standardisée et ses outils, Rev. Geriatr, 2007, 32, 171-2.
• Katz S., Ford AB., Moskowitz RW., et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL : a standardized measure of biological and psychological  function. J Am Med Assoc 1963 ; 158 : 914-919
• Katz S., Dowtn TD., Cash HR., Progress in the development of the index of ADL, Gerontologist, 1970, 10, 20-30
• Lawton MP, Brody ME. Assessment of older people : self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969 ; 9 : 179-186
• Barberger-Gateau P, Commenges D, Gagnon M, et al. Instrumental activities of daily living as a screening tool for cognitive impairment and dementia in elderly community dwellers. JAGS 1992 ; 1129-1134
• Guide de remplissage de la grille nationale AGGIR (décret 2002-821), Journal officiel de la République Française, 23 août 2008
• Syndicat national de gérontologie clinique, Guide pratique pour la codification des variables. Principaux profils de groupes iso-ressources, Rev.Geriatr., 1994, 19, 249-59
• Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. Mini Nutritional Assessment : A practical assesment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology 1994 ; Supplement 2 : 15-59
• Shumway-Cook A., Brauer S., Woollacott M., Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed up and go test, Phys. Ther., 2000, 80, 896-903
• Clément JP, Nassif RF, Léger JM. et al. Mise au point et contribution à la validation d’une version française brève de la Geriatric Depression Scale de Yeavage. L’encéphale. 1997. XXIII : 91-99.
• Zarit S.H., Reever K.E., Bach Peterson J., Relatives of the impaired elderly : correlates of burden, Gerontologist, 1980, 20, 649-55.

DE LA GAMMAPATHIE AU MYELOME

Que faire d’une électrophorèse anormale ?

Docteur Thierry FACON

Faut il adresser tous les patients porteurs d’une dysglobulinémie monoclonale de découverte fortuite à l’hématologiste ?

Les dysglobulinémies monoclonales regroupent de nombreuses entités, de la dysglobulinémie monoclonale de signification indéterminée (MGUS pour monoclonal gammopathy of undeterminated significance) au Myélome Multiple, en passant par divers hémopathies lymphoïdes, dont la Macroglobulinémie de Waldenström.

La MGUS (aussi appelée bénigne ou d’apparence bénigne) est un état pré-malin caractérisé par la présence d’un clone lympho et/ou plasmocytaire sécrétant une immunoglobuline monoclonale. Sa définition stricte associe une infiltration médullaire plasmocytaire < 10% et une immunoglobuline monoclonale < 30g/l, en l’absence d’atteinte organique pouvant être attribuée à la prolifération sous jacente. Il s’agit d’une pathologie très fréquente dont l’incidence augmente avec l’âge pour concerner environ 6% des sujets de plus de 70 ans et près de 10% des sujets âgés de plus de 90 ans. Les patients étant par définition asymptomatiques, la dysglobulinémie monoclonale de signification indéterminée ne pose pas de problème en soi et ne justifie, à l’heure actuelle, aucun traitement. En revanche une surveillance est nécessaire puisqu’il existe un risque évolutif vers une hémopathie avérée. Ce risque d’évolution vers un myélome (pour les MGUS IgG, IgA et à chaînes légères) ou vers des lympho-proliférations B de bas grade type maladie de Waldenstrom (pour les MGUS IgM) représente le principal enjeu de cette pathologie. Tous les myélomes seraient précédés d’une phase de MGUS ; à l’inverse, le risque de « transformation » d’une MGUS apparait comme étant faible, de l’ordre de 1% par an, et comme restant stable avec le temps. Les principaux facteurs de risque de progression identifiés sont un taux d’immunoglobuline monoclonale > 15 g/L, tous les isotypes sauf IgG (donc M, A, chaîne légères) et, de façon plus marginale, un ratio de chaînes légères libres sériques (κ/λ) anormal. En fait, le meilleur critère reste l’évolution dans le temps, justifiant un suivi clinique et biologique régulier, dominé par la répétition de l’électrophorèse des protides sériques, examen  habituellement suffisant pour apprécier l’évolution du véritable « marqueur tumoral » que représente l’immunoglobuline monoclonale.

La question du parcours de soins optimal pour ces patients reste pertinente.

Dans certaines circonstances, par exemple pour un patient âgé présentant une immunogloguline monoclonale de faible importance sans symptomatologie évocatrice d’une hémopathie sous jacente, l’évaluation initiale et le suivi pourrait être assuré par le spécialiste en médecine générale. Cependant, une immunoglobuline monoclonale peut non seulement traduire ou annoncer une hémopathie lymphoïde  mais aussi s’associer à des complications de mécanismes divers, non liées à la prolifération sous jacente. La plus connue est l’amylose immunoglobulinique (amylose AL) mais il en existe de nombreuses autres, rénales (regroupées sous le terme de gammopathy of renal significance ou MGRS), neurologiques ou cutanées (neuropathies dysglobulinémiques, POEMS syndrome), dont certaines nécessitant des prises en charge spécifiques et urgentes. Ainsi l’attitude clinique la plus raisonnable pour de nombreux patients reste l’évaluation initiale par un hématologiste puis un suivi conjoint ou par le seul spécialiste de médecine générale

RETOUR PRECOCE DE MATERNITE AU DOMICILE

Nouvelles problématiques : un challenge pour les généralistes

Docteur Yves VERHAEGHE

Définitions :

Depuis quelques années, la tendance en médecine est de raccourcir le plus possible les durées d’hospitalisation, allant  jusqu’à la chirurgie « ambulatoire » dont le développement est aujourd’hui spectaculaire. La maternité n’échappe pas à cette règle, avec la généralisation des sorties très précoces…est-ce légitime ? Est-ce sans risque ? N’y-a-t-il pas là une réponse cachée à la sur-occupation des établissements ? En bref quels sont avantages et inconvénients de cette évolution, et comment les médecins généralistes peuvent-ils intégrer cette nouvelle pratique de suivi des accouchées récentes ?

Retour précoce ? :

Combien de jours pour parler de retour précoce ? Il y a 8 à 10 ans personne ne trouvait choquant de rester 6 à 7 jours en maternité après une naissance, voire 7 à 8 jours après une césarienne…actuellement après une baisse progressive il y a un certain consensus pour considérer que 4 jours après un accouchement « normal » et 6 jours après césarienne sont des valeurs acceptables…mais avec la diminution du nombre de maternités et les problèmes d’hôtellerie rencontrés par de nombreux établissements surtout  publics, et depuis la suppression des forfaits journaliers, et la généralisation de la CCAM technique avec Tarification à l’Activité (T2A), la tentation était grande de baisser à 3 voire 2 jours pour un accouchement simple, ce qui bien sûr va générer quelques contraintes nouvelles pour la médecine de ville.

Il semble donc logique de revoir ensemble la physiologie des premiers jours qui suivent une naissance, afin de voir quelles seront les problèmes qui se posent au suivi des accouchées récentes, qui jusqu’ici étaient gérés par les équipes hospitalières, mais serons désormais de plus en plus souvent pris en charge par les médecins généralistes.

Suites de couches :

Par définition, il s’agit de la période qui suit la naissance : elle débute dès la mise au monde de l’enfant et l’expulsion du placenta (délivrance), et va            connaître plusieurs phases dont seule les plus précoces vont nous intéresser dans l’exposé de ce jour, mais il semble logique d’évoquer rapidement la physiologie complète.

2 heures : c’est la phase critique que tous les professionnels de la naissance redoutent : que ce soit après un accouchement voie basse ou après une césarienne, c’est le moment où surviennent les accidents les plus graves : les hémorragies…après chaque accouchement la surveillance en salle d’accouchement est obligatoirement de 2 heures et doit contrôler la bonne rétraction utérine, les saignements, le pouls, la TA, la température de l’accouchée, et bien entendu l’état de l’enfant. Cette période échappe à la médecine de ville, sauf en cas d’accouchement à domicile, et c’est heureux !

24 heures : passé ce stade initial à haut risque (même après une naissance totalement physiologique), le premier jour est marqué par la rapide rétraction utérine qui s’accompagne des « tranchées » utérines : contractions douloureuses qui témoignent de la bonne contractilité, et qui assurent l’hémostase…donc pénibles mais très utiles !

C’est aussi les douleurs liées à la distension périnéale et vulvaire, avec les lésions périnéales et vulvaires : épisiotomies, déchirures, simples éraillures…toutes sources d’inconfort voire de sensations de brûlures très pénibles…

C’est le début de la mise aux seins, et si l’allaitement maternel (qu’il faut encourager) reste une expérience remarquable pour la mère, et est irremplaçable pour l’enfant, tout n’est pas forcément aussi simple dans les premières heures, et c’est là que l’encadrement, l’encouragement, l’aide de la nouvelle maman, sont indispensables pour éviter de faire capoter ce qui est l’acte physiologique par excellence.

Cette période peut aussi être marquée par des problèmes infectieux, liés à la naissance, surtout en cas de travail prolongé ; par des soucis de réanimation en cas de césarienne…

3 à 4 jours : c’est une phase de transition, le « choc » de la naissance est passé, la période critique est finie, la mère commence à récupérer : assez vite en cas de naissance simple, voire de césarienne programmée (le plus souvent en tout cas), les saignements ont considérablement diminués, les contractions utérines se calment (sauf pendant les tétées), les antalgiques et soins locaux calment assez facilement les douleurs périnéales…mais c’est aussi le moment de la montée de lait, avec ses petits soucis : inquiétude de la mère devant la chute du poids (physiologique) de son enfant, angoisse de mal faire, contraintes de la mise aux seins fréquente, douleurs, engorgement, crevasses…tous ces petits problèmes qui justifient l’aide des professionnels : sages-femmes spécialisées en allaitement, puéricultrices, infirmières, médecins…Bref, avec les nuits fractionnées, et écourtées, les pleurs des enfants, le conjoint qui souvent s’absente (travail, autres enfants au foyer…ou simple incompréhension !), c’est la période où la fragilité émotionnelle de la nouvelle maman entraîne le classique « baby blues »…Si en plus il y a eu césarienne, même idéale, s’ajoute à ceci la reprise du transit intestinal, les soins locaux cicatriciels…  Donc une période un peu difficile à gérer pour certaines femmes.

Au-delà : à partir de 5 à 7 jours pour toutes les femmes, même après césariennes (sauf complication bien entendu), et jusqu’à 6 à 8 semaines, c’est une période de récupération physiologique, l’utérus retrouve sa place et son volume en 10 à 15 jours, l’endomètre se reconstitue en 3 semaines signant l’arrêt des saignements, la fonction ovarienne reste bloquée le plus souvent en cas d’allaitement maternel exclusif, pour au moins 5 à 6 semaines, et quelquefois beaucoup plus, mais en cas d’inhibition de la lactation elle peut redémarrer au bout de 30 à 40 jours…ce qui peut justifier des mesures de contraception rapides. Les lésions périnéales, et les autres cicatrices abdominales se réparent en 2 à 3 semaines, mais peuvent rester douloureuses très longtemps. Les autres problèmes : anémie, asthénie…déprime ( !?) peuvent en revanche mettre plus de temps à se corriger.

La fin : de cette période est habituellement fixée à 8 semaines…mais il s’agit d’une limite arbitraire, plus administrative que réellement physiologique.

Retour précoce… ?

Définition : bien sûr une parturiente peut rentrer chez elle dès le premier jour…c’est très peu probable, et le plus souvent cette sortie « contre avis médical » est difficile à gérer, mais les problèmes sont assez peu différents si la sortie est intervenue après 3 à 4 jours, ce qui est tout de même le cas le plus fréquent. Il est vrai que certains établissements hospitaliers qui débordent, ont initialement essayé les procédures d’HAD, mais les caisses les récusent de plus en plus, et actuellement la mode est au PRADO (officiellement rien à voir avec les sorties précoces, mais ne soyons pas dupes tout de même) ; bref dans les 2 cas le suivi est assuré par des sages-femmes et théoriquement en collaboration avec les médecins de ville ( ?) ; dans tous les cas quels sont les problèmes auxquels on peut être amené à faire face.

Saignements : en pratique au-delà de 24 heures on estime que le volume est celui de règles abondantes, mais pas hémorragiques, si c’est les cas il faut palper l’abdomen : le fond utérin est bien repéré (en tout cas si la femme n’est pas obèse…), il dépasse l’ombilic à 24 heures, est à mi-hauteur ombilic-pubis au bout de 2 à 4 jours ; il est sensible sans être douloureux, si c’est le cas, si la patiente est fébrile, si il existe des lochies malodorantes, il faut redouter une endométrite, et demander l’avis d’un spécialise au moindre doute. Une échographie peut être prescrite à la recherche d’une rétention, un examen vaginal peut être effectué (en douceur) pour éliminer une compresse oubliée surtout en cas d’odeur désagréable, (c’est fréquent et banal…et à enlever avec discrétion !).

Douleurs et Fièvre : sont donc très souvent associées, le plus souvent par une simple infection urinaire (sondage vésical fréquent en salle d’accouchement), mais il faut au moindre doute examiner les membres inférieurs à la recherche d’une phlébite…les phlébites pelviennes sont exceptionnelles, mais il faut aussi quelquefois y penser.

Périnée : toujours sensible après une naissance, voire franchement douloureux en cas d’épisiotomie, ou déchirures même très superficielles ; les antalgiques habituels, soins locaux, et un peu de patience sont souvent suffisants, on peut avoir recours aux anti-inflammatoire ; mais il faut reconnaître que cette région cicatrise le plus souvent de façon très simple même après des dégâts spectaculaires…Il est totalement inutile de prescrire de la rééducation périnéale avant 6 à 8 semaines, même en cas d’incontinence urinaire, banale et transitoire : il faut rassurer.

Seins : c’est probablement le problème le plus difficile : la montée de lait est variable mais elle n’est parfaite qu’après 4 à 5 jours…donc  si sortie avant vous aurez quelques soucis ! Le plus souvent c’est plus l’angoisse de la mère qui a peur d’être une mauvaise nourrice et qui vous appelle sans cesse, que des grosse choses : les douleurs sont habituelles les 2 à 3 premiers jours lors des tétées, les petites crevasses des mamelons sont très fréquentes et justifient des soins locaux, la bonne position du bébé, le séchage des seins (mise à l’air libre), des crèmes spéciales…, les engorgements nécessitent le massage des seins sous eau chaude, et en cas d’échec un tire-lait peut être utile…l’infection reste possible mais assez rare, le plus souvent une simple lymphangite : sein chaud, rouge, douloureux, train fébrile (ou fièvre), trainée rouge violacée en regard d’un secteur du sein, adénopathie axillaire …même traitement que pour l’engorgement plus antibiotique si persistance, il faut éviter l’évolution vers l’abcès dont la sanction sera chirurgicale.

Rares et plus graves : phlébites des membres inférieurs, surtout si le terrain était inconnu, car les autres surtout après césarienne sont souvent sous HBPM…Et beaucoup plus exceptionnel : embolies, que nous ne voyons presque plus en maternité…les femmes sont sorties trop tôt, vous en voyez donc plus que nous !

Soucis variés : prévention de l’iso-immunisation Rhésus : toujours faite par les obstétriciens et sages-femmes en fin de grossesse « Rhophylac 300 » à 28 semaines, et éventuellement refaits à « 200 » en post-partum après naissance, mais si sortie hyper-précoce : à vérifier.

Inhibition de la lactation le plus souvent par « Bromocriptine » sauf contre-indication, à maintenir 2 à 3 semaines…attention le retour de couches survient alors très vite en 4 semaines, et la fertilité aussi !

Contraception inutile initialement…mais donc à envisager après 4 semaines  si pas d’allaitement, et plus tard de toute façon, attention au risque majoré des phlébites post-partum, et surtout en ce moment de troubles médiatiques !

Mais j’ai trop parlé, je pense que le mieux est maintenant de vous écouter et d’essayer de répondre à vos questions. Surtout : pas de panique, les suites de couches sont très simples dans la très grande majorité des cas…beaucoup de bon sens et d’écoute suffisent le plus souvent à redonner la confiance.

« 33èmes journées nationales de la Société Française de Médecine Périnatale » Nantes, octobre 2003 : « Le retour précoce à domicile après l’accouchement »

Et : Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2011 : Horovitz, Coatleven, Roux, Vandenbossche : « Suites de couches normales et pathologiques » (hors syndromes neuroendocriniens)