Examen clinique du pied de l’adulte

Dr CAPPELAERE

« Bête comme ses pieds »

Cette expression couramment utilisée traduit bien le peu d’estime accordée à cet organe, à la fois par les patients et les médecins. Ce mépris relatif doit être combattu pour plusieurs raisons.

L’extrême richesse anatomique du pied peut être simplement illustrée par ces chiffres : sur les 208 os du squelette humain, 56 sont localisés au pied, soit plus du quart.

Les qualités fonctionnelles du pied sont exceptionnelles car il doit, d’une part sur un plan statique maintenir l’appui, et d’autre part au plan dynamique assurer le déplacement. Lors de la marche il doit ainsi participer à l’amortissement lors de la réception du talon au sol, puis répartir correctement les pressions et s’adapter aux inégalités du terrain, et enfin activer la propulsion. Ceci nécessite un bon compromis mécanique entre l’armature semi-rigide représentée par le système ostéo-ligamentaire et les éléments musculo-tendineux qui assurent la motricité.

Cette richesse anatomique et cette complexité fonctionnelle se traduisent par une grande diversité des pathologies qui vont intéresser les différents éléments anatomiques. A l’issue du bilan on pourra donc envisager des diagnostics post-traumatiques de fracture, d’entorse ou de luxation, l’existence de troubles statiques pouvant favoriser un surmenage fonctionnel et une souffrance du revêtement cutané, des aponévroses, des éléments musculo-tendineux, des structures osseuses ou articulaires et enfin des nerfs périphériques.

La répercussion de ces données sur notre pratique quotidienne est évidente, le pied étant l’un des sièges les plus fréquents de la douleur. Ces plaintes concernent l’ensemble de la population puisque indépendamment des troubles statiques du pied de l’enfant, sources d’anxiété pour les parents, nombreux sont les sportifs qui consultent pour des douleurs du pied. Ainsi 30 à 50% des joggeurs présentent une pathologie du pied ou de la cheville. Enfin les difficultés de locomotion rencontrées par les personnes âgées sont souvent aggravées par une pathologie du pied associant lésions dégénératives et importants troubles statiques gênant le chaussage.

Le pied ne doit donc pas être examiné de façon rapide et superficielle ; au contraire une bonne connaissance de l’anatomie mais également de la biomécanique, associées à un examen clinique précis sont nécessaires à la prise en charge optimale de la pathologie du pied.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique du pied est à la fois simple puisque que les tissus sont accessibles à l’inspection et à la palpation, et difficile car obligatoirement méticuleux et donc long, compte-tenu de la richesse anatomique et biomécanique.

Cet examen clinique s’effectue bien sûr classiquement en décharge mais également de manière statique en charge. On le complète par un bilan fonctionnel avec étude de la marche mais également réalisation au cabinet de certaines activités fonctionnelles, ce qui peut limiter les erreurs d’appréciation dues au patient et objectiver les compensations.

L’interrogatoire permet bien sûr de préciser les caractères de la douleur et les circonstances de la survenue. L’étude des antécédents est importante, à la recherche d’affections générales qui peuvent concerner le pied, le meilleur exemple étant bien sûr le diabète.

Le premier temps de l’examen est une étude de la marche avec, puis sans chaussure, qui permet d’apprécier les différentes phases du pas en notant les anomalies, sachant que l’examen idéal devrait comporter une épreuve de marche voire de course sur tapis roulant, avec un enregistrement en vidéo qui permet fréquemment de démasquer des anomalies fonctionnelles totalement ignorées par le simple examen statique.

L’examen en charge s’effectue debout, si possible sur le podoscope, le patient étant en sous vêtement.

L’étude statique doit bien sûr être générale, notamment rachidienne et pelvienne avec également évaluation d’éventuelles anomalies de rotation, d’axe ou de longueur des membres inférieurs.

L’examen sur le podoscope permet de distinguer différentes vues du pied.

1/ La vue plantaire permet surtout d’analyser l’assise du pied (normal, creux ou plat). Cette assise du pied en charge devra toujours être comparée à la forme du pied observée en décharge.

2/ La vue postérieure recherche un varus ou un valgus pathologique de l’arrière pied, sachant qu’il existe normalement un valgus physiologique du talon d’environ 5°. On profite de cette vue de dos pour inspecter le tendon d’Achille et les gouttières rétro-malléolaires. 3/ La vue interne étudie l’arche interne, les éventuelles déformations du pied.

4/ Enfin la vue dorsale recherche des déformations des orteils, une saillie osseuse exagérée, par exemple de la tête du 1er métatarsien ou de la base du 5ème métatarsien, une tuméfaction du tendon du tibial antérieur et enfin des troubles de l’orientation de l’avant-pied par rapport à l’arrière pied.

Enfin, il ne faut pas oublier que ces troubles statiques objectivés en charge peuvent être modifiés lors de la réalisation de certains exercices qu’il est utile de demander au patient d’effectuer, tel que l’appui sur les bords interne et externe des pieds, l’élévation sur les pointes ou les talons, l’appui unipodal.

Cet examen statique en charge peut également déjà offrir des orientations thérapeutiques puisque l’essai des corrections par des cales permet éventuellement de juger de l’efficacité d’une orthèse plantaire ou d’une talonnette.

L’inspection attentive des pieds débute l’examen en décharge. Elle permet de préciser les anomalies dépistées lors de l’examen sur le podoscope : les déformations (orteils en griffes, clinodactylie…), l’attitude spontanée du pied au repos (supination ou pronation de l’avant-pied, de l’arrière pied), les lésions cutanées, en particulier les cors et les durillons témoins d’une surcharge anormale, la fonte du capiton plantaire, les signes inflammatoires locaux, le terrain veineux, l’état unguéal.

La palpation essaie de préciser au mieux la localisation des zones douloureuses et donc l’origine osseuse, articulaire, ligamentaire ou musculo-tendineuse. Cette palpation repose donc sur une connaissance avérée de l’anatomie. La température cutanée doit être évaluée de façon comparative. Il ne faut pas oublier l’exploration vasculaire en palpant l’artère dorsale du pied et l’artère tibiale postérieure.

L’examen neurologique recherche des signes évocateurs d’un syndrome canalaire, pouvant associer tuméfactions localisées sur le trajet d’un nerf, signe de Tinel, troubles de la sensibilité superficielle. Cette étude nécessite une connaissance des différents territoires et des éventuelles zones de compression. La découverte d’une atteinte de la sensibilité profonde, d’un déficit moteur ou d’une anomalie des réflexes orientera bien sûr vers une pathologie neurologique sus jacente.

Les amplitudes articulaires sont estimées de manière à la fois active et passive. Cet examen doit obligatoirement être réalisé de façon comparative puisque c’est le plus fréquemment une asymétrie d’amplitude qui orientera le diagnostic vers une atteinte articulaire. La connaissance stricte de l’amplitude articulaire de chaque articulation n’est ainsi pas indispensable.

L’examen des structures musculo-tendineuses repose sur la triade classique avec des douleurs déclenchées par la palpation, l’étirement et la contraction isométrique. Le diagnostic repose donc sur une connaissance de la fonction et du trajet de chaque élément musculo-tendineux.

La recherche d’une laxité ligamentaire pathologique est toujours délicate à mettre en évidence et repose là encore sur un examen comparatif à la recherche d’une asymétrie. On recherche également des douleurs déclenchées par la palpation du ligament et son étirement. Là encore une connaissance de la biomécanique est nécessaire, les douleurs déclenchées par l’étirement ligamentaire devant être dissociées des douleurs réveillées par le « coincement » des parties molles entre 2 surfaces osseuses.

Cet examen clinique s’achève par une observation des chaussures de ville et éventuellement de sport du patient à la recherche d’indices sur le type de démarche et la pathologie. L’usure du talon, habituellement plus marquée sur le bord externe, peut apporter des arguments en faveur d’une déformation en varus ou en valgus. De même l’usure du talon antérieur, normalement interne peut apporter des arguments en faveur d’un avant-pied supinatus ou pronatus. Cette usure de la semelle externe doit être confrontée à la déformation de la tige qui doit bien sûr être concordante. L’usure de la semelle interne et la déformation de l’intérieur de la chaussure indiquent enfin les zones d’hyper pression. Ces zones d’hyper pression peuvent être également objectivées par l’usure d’éventuelles orthèses plantaires dont il faut bien sûr vérifier la bonne adaptation aux troubles statiques constatés.

A l’issue de cet examen focalisé sur le pied il ne faut pas hésiter à remonter jusqu’au rachis lombaire, notamment si le diagnostic étiologique n’apparaît pas évident, puisque l’on peut tout à fait envisager un diagnostic de douleurs irradiées d’origine lombaire dans le cadre de dérangements inter-vertébraux L4-L5 ou L5-S1.

En conclusion, au décours de cet examen minutieux et avant d’envisager la réalisation d’examens complémentaires il doit déjà être possible d’appréhender une orientation diagnostique.

A titre d’exemple, dans le cadre de douleurs localisées à la face externe du talon on peut en fonction des données de l’examen clinique privilégier telle ou telle étiologie.

L’origine peut être osseuse dans le cadre d’une fracture de contrainte du calcanéum survenant bien sûr dans les suites d’efforts physiques plus intensifs qu’à l’accoutumé, avec des douleurs mécaniques aggravées par la marche sur le talon et un examen clinique mettant en évidence des douleurs réveillées par la palpation transversale du calcanéum plutôt que par la mobilisation de celui-ci par rapport à l’astragale.

L’origine peut être articulaire dans le cadre d’un syndrome du sinus du tarse. A l’interrogatoire on peut noter des antécédents d’entorse avec actuellement des douleurs là encore de tonalité mécanique, mais plutôt favorisées par la marche sur terrain inégal avec parfois une sensation d’insécurité. Lors de l’examen clinique la palpation est cette fois douloureuse de façon un peu plus antérieure, en regard de l’orifice externe du sinus du tarse avec une mobilisation du calcanéum par rapport à l’astragale douloureuse lors des mouvements de pronu-supination.

L’origine peut être tendineuse dans le cadre d’une tendinopathie des péroniers. La symptomatologie est encore de tonalité mécanique mais l’on peut parfois noter la chronologie caractéristique avec douleurs lors de la mise en route puis une amélioration avec l’échauffement et la réaggravation de la symptomatologie avec la prolongation de l’effort. L’examen clinique peut mettre en évidence une usure anormale du bord externe de la chaussure et un trouble statique du pied en varus. Le diagnostic est fortement évoqué au vu de la classique triade des tendinopathies avec une douleur à la palpation sous et rétro malléolaire externe, une symptomatologie réveillée par l’étirement lors d’un mouvement d’inversion puis par la contraction résistée en position d’étirement. Les signes inflammatoires locaux sont localisés dans la gouttière rétro malléolaire externe.

Enfin, l’origine peut être plus rarement neurologique dans le cadre d’un syndrome canalaire du nerf sural. La symptomatologie adopte cette fois une tonalité plus neurologique avec des douleurs mais également des paresthésies irradiées à la face externe du talon et du pied. La palpation recherche une éventuelle tuméfaction sensible et des douleurs réveillées par la pression et la percussion le long du trajet du nerf sural notamment à la face externe du calcanéum près du tubercule des muscles péroniers. Il peut exister une hypoesthésie superficielle du bord externe du pied. On peut enfin réveiller la symptomatologie par une manœuvre d’étirement en inversion.

Cet exemple illustre l’importance d’un examen clinique minutieux et raisonné qui permettra en fonction de l’étiologie envisagée une bonne orientation des examens complémentaires : scintigraphie osseuse pour une fracture de contrainte, infiltration test pour un syndrome du sinus du tarse, échographie voire IRM pour une tendinopathie des péroniers ou électromyogramme en cas de syndrome canalaire. Le diagnostic étant confirmé la prise en charge thérapeutique sera d’autant plus efficace qu’elle sera adaptée : repos en cas de fracture de contrainte, infiltration pour un syndrome du sinus du tarse, correction des troubles statiques et physiothérapie pour une tendinopathie des péroniers, infiltration, voire neurolyse pour un syndrome canalaire.