Examen du genou

Dr Sensey

L’examen du genou commencera toujours par un interrogatoire précis du patient. Cet interrogatoire permettra d’orienter dans de très nombreux cas vers la pathologie.

L’INTERROGATOIRE

L’interrogatoire reprendra d’abord, en cas d’accident, bien sûr la date et l’heure de l’accident et les circonstances exactes de celui-ci. S’est-il produit un mouvement anormal au niveau du genou et dans quelles circonstances ?

Le patient fait souvent état d’un déboîtement du genou ou d’un mouvement de rotation anormale du genou qui peut soit être une rotation du pied, soit une rotation du corps alors que le pied est fixé au sol.

Les circonstances de l’accident, à savoir ski ou football, seront également à préciser. Il faudra ensuite rapidement faire préciser au patient s’il a ressenti des douleurs immédiates, s’il s’est produit un épanchement intra-articulaire et dans quel délai. Il faudra enfin lui faire préciser les conditions dans lesquelles les premiers soins ont été apportés.

En cas de douleurs isolées sans traumatisme, il faudra toujours préciser les circonstances d’apparition de la douleur et leur évolution, soit vers l’aggravation soit vers la régression.

La douleur est-elle spontanée ou provoquée par une activité ? Est-elle variable ? Est-elle uniquement diurne ou également nocturne observée au repos ?

Il faudra en particulier rechercher les douleurs en flexion du genou soit dans la montée ou la descente des escaliers, soit en se relevant d’une position accroupie ou assise.

Il faudra rechercher un caractère mécanique de la douleur, à savoir une douleur qui apparaît progressivement à la marche qui s’aggrave au fur et à mesure que l’on prolonge la marche et qui régresse dès que le sujet s’arrête et s’assied quelques instants. Il faudra toujours rechercher des signes associés à la douleur, à savoir l’existence de blocages ou de craquements.

Il faudra enfin rechercher à étudier la fonction du genou. Le genou est-il bien stable ou se produit-il des épisodes d’instabilité ? Existe-t-il des dérobements ou de véritables épisodes d’instabilité ? La notion d’une instabilité peut être évocatrice d’un problème rotulien, ligamentaire ou méniscal.

L’EXAMEN

A l’examen, dès l’inspection, on étudiera l’axe global des membres inférieurs dans le plan frontal : recherche d’une déviation en varus ou en valgus, et dans le plan sagittal : recherche d’un flexum antalgique.

L’examen appréciera immédiatement l’existence d’un épanchement au niveau du genou. L’examen clinique comportera d’abord une étude de la mobilité en flexion et en extension avec recherche d’un déficit de la flexion ou de l’extension réalisant un flexum plus ou moins réductible en actif ou en passif.

Il faudra ensuite tester la stabilité du genou par les manœuvres de varus et de valgus testant les plans latéraux et on recherchera alors le signe de Lachman caractéristique d’une rupture du ligament croisé antérieur.

En flexion du genou, on recherchera le tiroir direct ou rotatoire qui peut être antérieur ou postérieur. On recherchera également un mouvement anormal dans les premiers degrés de flexion qui représente le classique ressaut rotatoire pathognomonique d’une rupture du ligament croisé antérieur.

La palpation devra rechercher les points douloureux au niveau de l’articulation. Il faudra d’abord palper la rotule. On étudiera ainsi sa mobilité et on recherchera des points douloureux au niveau des facettes internes ou externes.

Il faudra ensuite rechercher des points douloureux au niveau des ligaments périphériques internes et externes, et également palper les ménisques au niveau de leur insertion synoviale juste sur l’interligne en recherchant en particulier une douleur au point de Mouchet.

La palpation permettra également d’apprécier l’existence d’un épanchement intra-articulaire.

Il faudra terminer l’examen par un testing musculaire à savoir un testing de la force des muscles quadriceps et ischio-jambiers et rechercher des rétractions musculaires.

Il faudra également rechercher si l’examen du genou paraît bien banal, une douleur d’autre origine projetée au genou par un examen de la hanche et un examen du rachis qui pourrait faire suspecter le diagnostic de douleurs à type de gonalgies réflexes en relation avec une arthrose de hanche qui peut dans certains cas ne provoquer des douleurs qu’au niveau du genou et qui permettra également de rechercher une éventuelle sciatique dans une forme atypique ou une cruralgie entraînant des douleurs uniquement au niveau du genou.

Au terme de l’examen clinique, on pourra s’orienter vers une pathologie plus précise afin de déterminer quels examens paracliniques seront à proposer en sachant que la radiographie standard représente quand même toujours un examen de débrouillage qu’il est préférable de pouvoir demander de manière systématique.

CAS CLINIQUES

Différents cas cliniques peuvent alors être étudiés :

1) Premier cas clinique : Un patient adulte jeune d’une trentaine d’années se présente en consultation pour des douleurs du genou situées à la face interne de l’articulation en relation avec un petit mouvement anormal du genou observé quelques jours plus tôt lors d’une activité sportive peu contraignante tel que le footing.

En reprenant son histoire clinique, on retrouve la notion d’une activité sportive importante sans accident grave. Quelquefois, le patient a en mémoire un accident au niveau du genou mais relativement minime.

A l’examen clinique, le genou est normo-axé. L’articulation apparaît légèrement tuméfiée. La palpation révèle immédiatement l’existence d’un petit épanchement intra-articulaire. La mobilité de la rotule sur le rail trochléen est normale. La palpation des facettes rotuliennes est pratiquement indolore. On note une petite sensibilité au niveau de la facette interne.

La mobilité du genou est normale. La stabilité est parfaite mais la mise en valgus du genou réveille quelques douleurs au niveau de l’espace fémoro-tibial interne. Il n’y a pas de signe de Lachman, ni de ressaut. Il n’y a pas non plus de mouvement anormal de tiroir. En flexion du genou, on palpera les points douloureux caractéristiques du ligament latéral interne et externe qui sont indolores.

En fait la palpation ne révèlera qu’une douleur à la palpation du point de Mouchet . Ceci est évocateur d’une lésion du ménisque interne. La manœuvre de Mac Murray ou la manœuvre d’Appley permettront de préciser l’origine méniscale des douleurs et d’orienter ainsi vers le bilan paraclinique adapté à la recherche d’une lésion méniscale.

2) Deuxième cas clinique : Un homme adulte jeune de 35 ans environ se présente en consultation pour une sensation d’instabilité du genou évoluant depuis un mois. Il a présenté depuis un mois trois épisodes d’instabilité, le premier étant survenu lors d’un match de football amical et il a récidivé deux fois depuis ce premier accident il y a un mois, à chaque fois lors d’un mouvement de rotation du genou sur son axe.

L’interrogatoire retrouve 5 ans auparavant la pratique importante du football qu’il a dû arrêter à la suite d’une entorse survenue pendant un match. Il s’est produit alors lors d’une mauvaise réception d’un saut un mouvement anormal au niveau du genou. Le patient a entendu un craquement intra-articulaire et présenté des douleurs immédiates très intenses. Il a dû quitter le terrain.

Lors des quelques pas qu’il a effectués juste après son accident, il a eu la sensation d’un mouvement anormal au niveau du genou. Cette sensation a disparu dans les heures qui ont suivi.

Il a présenté le soir un épanchement important. Cet épanchement a régressé en une quinzaine de jours. Il n’a pas consulté à l’époque. Pour des raisons professionnelles, il a interrompu toutes ses activités sportives et globalement, il ne s’était plaint d’aucune symptomatologie jusqu’à l’accident récent un mois auparavant lors d’un petit match de football amical.

A l’examen, on retrouve un genou normo-axé. L’articulation est de volume normal. La mobilité de l’articulation est normale. En extension, on retrouve un signe de Lachman qui évoque fortement une rupture du ligament croisé antérieur. Il n’y a pas de mouvement anormal de varus, ni de valgus. On retrouve un ressaut rotatoire pathognomonique d’une rupture du ligament croisé antérieur. Le patient reconnaît le ressaut comme étant contemporain des accidents récents qu’il a présentés.

Le reste de l’examen recherchera des signes associés. La palpation rotulienne est normale. La palpation des espaces fémoro-tibiaux réveille une douleur sur le ménisque interne qui fait craindre une lésion méniscale associée.

L’hypothèse diagnostique est celle d’une rupture du ligament croisé antérieur. Il faudra donc l’orienter vers la réalisation d’une IRM afin de visualiser la lésion méniscale éventuellement associée et la rupture du ligament croisé antérieur.

3) Troisième cas clinique : Une femme d’une quarantaine d’années consulte pour des douleurs du genou qui la gênent depuis plus de deux mois. La symptomatologie a débuté par une chute sur un sol mouillé. Elle est tombée directement à genou se cognant les deux genoux sur un sol dur tel qu’un carrelage. D’un côté, tout a rapidement régressé mais de l’autre, il persiste des douleurs qui la gênent de plus en plus. La symptomatologie douloureuse est très riche. La description fait état de douleurs très intenses à type de brûlures ou de coups de poignard intra-articulaires.

L’histoire retrouve la notion de l’accident qui a débuté la symptomatologie.

A l’examen clinique, on retrouve un surpoids manifeste. Les jambes sont normo-axées. Il n’y a pas d’épanchement intra-articulaire visible. La palpation de la rotule réveille des douleurs dès que l’on empoigne la rotule. Les douleurs sont prédominantes à la facette interne. La mobilité de l’articulation est normale. La stabilité est parfaite et l’articulation est sèche. La palpation des espaces fémoro-tibiaux internes et externes peut révéler des douleurs trompeuses. La symptomatologie douloureuse s’associe à des craquements intra-articulaires, des douleurs le soir, quelquefois nocturnes, et la notion d’épanchement intra-articulaire occasionnel.

L’ensemble clinique est fortement évocateur d’un problème fémoro-patellaire à type de « chondropathie fémoro-patellaire ».

L’examen musculaire révèle souvent des insuffisances musculaires eu égard au surpoids et des rétractions musculaires.

4) Quatrième cas clinique : Un patient de 55 ans se présente en consultation pour des douleurs du genou évoluant depuis plusieurs mois. Les premières douleurs remontent à un an ou deux. Elles n’étaient au départ qu’occcasionnelles et elles ne l’ont pas gêné outre mesure. Dans ses antécédents, on retrouve la pratique, il y a fort longtemps, d’activités sportives variées sans traumatisme majeur. Il décrit des douleurs qui sont observées dès le matin au réveil qui le gênent dans les premiers pas et la première descente des escaliers. Il retrouve ensuite une fonction relativement satisfaisante et au fur et à mesure de la journée, les douleurs sont observées à la marche. Elles l’obligent à ralentir ses activités et le soir, elles limitent la marche et il doit s’arrêter de temps en temps en raison des douleurs. Les douleurs se sont accompagnées de manière occasionnelle d’épanchements. Elles le réveillent de temps en temps la nuit.

A l’examen, le genou est légèrement dévié en varus. La palpation rotulienne est normale et indolore. L’articulation est sèche. La mobilité est normale. La stabilité est parfaite. La mise en valgus du genou réveille des douleurs. La palpation méniscale réveille des douleurs au niveau de l’espace fémoro-tibial interne mais on retrouve des douleurs également sur la partie haute du tibia avec une tendance à l’irradiation descendante vers la cheville.

Ce tableau clinique est très fortement évocateur d’une arthrose a priori à prédominance interne sur un genu-varum ancien.

5) Cinquième cas clinique : Un homme de 65 ans, retraité depuis 5 ans, modérement alcoolo-tabagique consulte pour des douleurs globales du genou survenant à la marche. Les douleurs sont observées depuis six mois. Elles le gênent de plus en plus. Il marche sans canne mais il a déjà été tenté de s’aider d’un bâton. Les douleurs ont un caractère mécanique relativement net survenant à la fatigue et principalement le soir. Elles le réveillent la nuit depuis deux mois. Il souffre en terrain plat comme dans les escaliers.

A l’examen clinique, le genou est nomo-axé. Il n’est pas augmenté de volume. La palpation de l’articulation révèle une articulation sèche. La mobilité rotulienne réveille quelques craquements qui ne sont pas douloureux. La palpation globale de l’articulation aussi bien en interne et en externe est un peu douloureuse.

L’examen du genou est plutôt rassurant. La manœuvre de Lasègue est négative. Lors de la mobilisation de la hanche, le patient ressent des douleurs au niveau du genou. Les mouvements de rotation de hanche réveillent de manière importante les douleurs qu’il décrit. Il faudra alors suspecter une gonalgie réflexe en relation avec une coxarthrose associée ou non à une nécrose de hanche.

CONCLUSION

tous ces tableaux cliniques sont bien sûr fortement évocateurs mais l’examen du genou est souvent plus délicat.

Nous verrons cependant que les manœuvres cliniques permettent d’orienter le diagnostic vers la réalisation d’examens complémentaires qui sont en principe la radiographie standard de face et de profil avec si possible des clichés en charge et en Schuss. Les incidences fémoro-patellaires sont également très utiles.

Pour la pathologie méniscale ou ligamentaire, c’est l’IRM après la radiographie standard qui permettra d’orienter le diagnostic.

Pour la pathologie fémoro-patellaire, c’est essentiellement le scanner avec une étude précise de la position de la rotule par rapport au rail trochléen qui nous orientera vers le diagnostic. Par ailleurs, le scanner permet des mesures précises importantes, à savoir une mesure de la distance TA/GT à savoir la distance qui sépare le point central de la tubérosité tibiale antérieure du tibia au point central le plus profond de la gorge trochléenne du fémur.

Enfin le scanner permet des clichés en contraction quadricipitale qui permettent de mettre en évidence l’action musculaire sur la position de la rotule.

L’arthroscanner permet de préciser les dégâts cartilagineux de la trochlée comme des dégâts méniscaux.

L’arthroscopie n’est en principe pas considérée comme un examen diagnostique. En principe l’examen clinique et le bilan para-clinique permettent d’aboutir au diagnostic. L’arthroscopie n’est utilisée que comme voie d’abord à titre thérapeutique pour des pathologies variées telles que la pathologie méniscale, les corps étrangers intra-articulaires, les pathologies synoviales, l’ostéochondrite ou pour des gestes plus complexes tels qu’une ligamentoplastie effectuée maintenant par arthroscopie, de manière facile en ce qui concerne le ligament croisé antérieur, plus délicate pour le croisé postérieur.