L’HYGIENE AU CABINET MEDICAL

Docteur Nathalie THOBOIS

L’hygiène a été longtemps le parent pauvre de la médecine, mais on assiste depuis plusieurs années à un bouleversement des pratiques, dû à l’apparition de nouveaux germes ou de nouvelles pathologies.

Le médecin généraliste est confronté dans sa pratique quotidienne aux problèmes d’hygiène, notamment au sein de son cabinet médical. Doit-il adopter des mesures aussi drastiques qu’à l’hôpital ? Quid de sa responsabilité en cas d’infections acquises au cabinet ? Existe t-il des guides de bonnes pratiques ?

L’arme n°1 reste et restera l’hygiène des mains, mais bien d’autres questions se posent :
 Comment dois-je éliminer mes déchets ?
 La désinfection de mon matériel est-elle adéquate ?
 Est-ce que j’ai le droit d’utiliser mon poupinel ?
 Les antiseptiques et désinfectants utilisés sont-ils les bons ?

Cet exposé vous propose de répondre simplement et concrètement à ces problématiques parfois très complexes.

Chaque année, des centaines de patients décèdent d’infections nosocomiales. Il est important de noter que les durées moyennes de séjour en secteur hospitalier ne cessent de diminuer, que les patients lourds sont fréquemment pris en charge à domicile. Ainsi, le médecin généraliste devient la première personne confrontée au problème de l’infection du patient. Les données relatives aux infections acquises au cabinet médical sont très rares car le réseau de surveillance n’existe pas ou peu.

Suivant la loi KOUCHNER du 4 mars 2002, les médecins libéraux sont exclus du régime de la présomption de faute en cas d’infections acquises en cabinet libéral.

Seule la connaissance des conditions de survenue d’une infection après un soin et celle des voies de transmission des agents infectieux permet de proposer des mesures de prévention adaptées.

L’origine des infections est multiple :
 endogène : le patient s’infecte avec ses propres germes
 exogène : infections croisées, contamination environnement (manuportage +++)

La notion essentielle à retenir est que 80% des infections sont MANUPORTEES. Le seul moyen de lutte est et restera le lavage des mains ou la friction hydro alcoolique. Il existe 3 types de lavage de mains :
 Le lavage simple : utilisation d’un savon doux, élimination de la flore transitoire (variation au cours de la journée).
 Le lavage hygiénique : utilisation d’un savon antiseptique, élimination de la flore transitoire et diminution de la flore commensale.
 Le lavage chirurgical : élimine la flore transitoire et diminue de façon significative la flore commensale.

Les solutions hydro alcooliques ont une efficacité prouvée supérieure à un lavage des mains traditionnel. De plus, elles possèdent une meilleure tolérance cutanée grâce à l’adjonction d’agents protecteurs, toutefois, quelques règles d’utilisation sont à retenir.

Le médecin généraliste se doit également dans sa pratique quotidienne d’éliminer ses déchets en n’oubliant pas la notion suivante : « Tout producteur de déchets est responsable de leur élimination »

Les déchets produits sont des déchets d’activités de soins, qui sont classés en deux catégories :
 Les DAS (Déchets d’Activité de Soins non contaminés)
 Les DARS ( Déchets d’Activité de Soins à Risque)

La problématique se pose pour les cabinets médicaux ou pour tout autre établissement de soins, pour l’élimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux. Leur tri est spécifique et leur durée de stockage est fonction des quantités mensuelles produites. La traçabilité de leur élimination est essentielle et celle-ci peut être demandée à tout moment par les autorités compétentes (DASS).

L’élimination adéquate des déchets piquants, coupants ou tranchants est importante dans le cadre de la prévention des AES (Accidents par Exposition au Sang) des médecins eux-mêmes ou de leurs collaborateurs au sein du cabinet. Les risques de transmissions virales sont connus et documentés : le respect des précautions standards permet d’éviter ce type d’accidents.

Afin de ne pas nuire à la santé de ses patients, le médecin généraliste doit également être capable de prendre en charge correctement le nettoyage et la désinfection de ses instruments. Il est important, pour réaliser correctement ces traitements, de connaître les risques associés ; la nature du tissu en contact avec le dispositif médical permet de distinguer 3 types de matériel : critique, semi-critique et non critique.

Le choix de la méthode de désinfection ou de stérilisation des instruments sera fonction de cette classification. Il faudra également tenir compte de la résistance du matériel utilisé à la chaleur : est-il thermorésistant ou thermosensible ?

L’apparition de nouvelles formes pathogènes telles que le prion ne laisse plus de place au poupinel, son utilisation est dorénavant proscrite au profit de la stérilisation à la vapeur d’eau (autoclaves). L’investissement est important et les coûts d’exploitation également : maintenance préventive et curative, qualification opérationnelle annuelle, contrôle réglementaire par organisme agrée type APAVE.

Le moyen le plus sûr actuellement et surtout le plus facile à mettre en œuvre au sein d’un cabinet médical est l’utilisation de l’usage unique : les coûts engendrés pour l’achat et l’élimination de ces dispositifs incitent de plus en plus les praticiens à privilégier ces techniques de soins. De plus, les industriels ont fait d’énormes progrès sur la qualité des matériaux utilisés : existence de gamme inox à usage unique. ..

L’utilisation des antiseptiques, pouvant être source d’infections croisées, sera également abordée dans cet exposé. Leur emploi se fera exclusivement (selon les normes AFNOR) sur des tissus vivants ; peau saine ou lésée, muqueuse. Un antiseptique ne peut être utilisé pour la désinfection du matériel médico-chirurgical. Quatre molécules principales sont à disposition du corps médical : l’iode, la chlorhexidine, le chlore et l’alcool. L’éther et l’éosine ne possèdent pas de propriétés antiseptiques. Le sang ou le pus pouvant entraîner une inactivation des principes actifs, une détersion préalable est indispensable. Celle-ci s’effectuera toujours dans la même gamme de produit. Il faut garder à l’esprit qu’un antiseptique peut se contaminer et quelques règles d’utilisation sont à connaître.

Une antisepsie complète lors de la réalisation d’un acte invasif comporte toujours 5 étapes :
 détersion
 rinçage
 séchage
 application de l’antiseptique
 et séchage

Enfin, quelques règles de base seront explicitées concernant la conception architecturale des locaux afin d’optimiser la qualité des soins délivrés par chaque praticien.