PRISE EN CHARGE DES CANCERS DE LA PROSTATE

Docteur Georges CAVROIS

Le diagnostic de cancer de la prostate est établi par les biopsies, le bilan d’extension permet de « classer » le cancer.

L’examen clinique peut être normal ou retrouver une induration localisée ou dépassant la glande, voire un pelvis blindé. On pourra donc classer la tumeur (T) :

 T1 : découverte fortuite, tumeur non palpable.

 T2 : tumeur limitée à la prostate,

• T2a : atteinte d’un lobe,
• T2b : atteinte des 2 lobes

 T3 : extension de la tumeur au-delà de la capsule,

• T3a : extension extra capsulaire,
• T3b : extension aux vésicules séminales.

 T4 : extension aux organes adjacents (vessie).

Le bilan d’extension permettra de rechercher la présence de métastases à distance, IRM et scanner évaluent l’extension loco régionale, la scintigraphie recherche l’existence de métastases osseuses.

 Atteinte ganglionnaire régionale : N+

 Métastases à distance : M+

Les traitements.

Locorégionaux : chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, Ablatherm®.

Systémiques : hormonothérapie, chimiothérapie.

Critères de choix.

Espérance de vie, l’âge de 75 ans (ou une espérance de vie de 10 ans) est habituellement l’âge limite supérieur pour appliquer un traitement curatif (chirurgie, irradiation).

Stade évolutif de la tumeur.

Taux de PSA, analyse des biopsies, score de Gleason.

Etat général.

Un traitement curatif pourra être proposé pour un stade supposé localisé (T1, T2, N0 ou NX, M0). Il peut s’appuyer sur la chirurgie, à ciel ouvert ou laparoscopique, voire robot assistée, selon l’extension locale, le geste chirurgical pourra ou non respecter les nerfs érecteurs. La radiothérapie à visée conformationnelle et la curiethérapie se positionnent également dans les traitements curatifs. L’Ablatherm®, actuellement en évaluation a également un but curateur.

Un traitement à visée curatrice associant hormonothérapie et curiethérapie sera proposé dans les formes localement avancées (T3 N0 M0), un curage lymphatique d’évaluation sera proposé pour rechercher une atteinte ganglionnaire, s’il existe une métastase ganglionnaire, un traitement palliatif est alors proposé (hormonothérapie seule). On discute de plus en plus de l’intérêt d’une chirurgie radicale dans les formes localement avancées, la tendance est à proposer un geste chirurgical chez le sujet jeune, dans le but d’obtenir un meilleur contrôle à long terme.

Un traitement palliatif sera proposé dans les formes avancées, avec extension à distance, il se base sur l’hormonothérapie dont l’objectif est de supprimer la sécrétion d’androgènes. Il peut également avoir recours à la chirurgie (lever un obstacle urétral ou urétéral, chirurgie de consolidation osseuse ou en cas de compression médullaire), à la radiothérapie (antalgique, hémostatique, décompressive), aux antalgiques (comprimés, pompe, patch), aux Biphosphonates (prévention de l’ostéoporose).

Surveillance.

Elle est basée sur le PSA, 3 mois après un traitement curatif, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, une augmentation du PSA après traitement signe la récidive biologique, qui peut être locale ou à distance.

Traitements dits de rattrapage.

Après traitement local (chirurgie), on pourra proposer une radiothérapie adjuvante quand le PSA est > 1,5 ng, éventuellement associé à une hormonothérapie si le bilan d’extension (IRM, scintigraphie osseuse) montre une localisation à distance.

Traitements de seconde ligne.

Après traitement hormonal, l’augmentation du PSA signe l’hormono-résistance ou l’échappement biologique, c’est dans cette situation qu’on pourra discuter la chimiothérapie ou les agents anti angiogéniques.