L’ordonnance du sujet âgé ou comment éviter une iatrogénie médicamenteuse

Docteur Hélène BULCKAEN

Les personnes de plus de 65 ans représentent 16% de la population française et environ 40% de la consommation de médicaments en ville. La polymédication est fréquente, souvent légitime chez la personne âgée polypathologique. Elle a permis des avancées sanitaires notoires, en allongeant la durée de la vie, en améliorant la qualité de vie et en évitant de nombreuses hospitalisations.

Mais les spécificités de cette population nécessitent le recours croissant aux médicaments dont leur usage n’est jamais anodin. Les effets indésirables des médicaments sont en effet deux fois plus nombreux chez les plus de 65 ans et évitables dans 2/3 des cas. Ils sont responsables de plus de 10% des hospitalisations des personnes de plus de 65 ans et de près de 20% des plus de 80 ans. La moitié de ces hospitalisations serait évitable.

La iatrogénie médicamenteuse peut provenir du médicament lui-même, mais surtout chez le sujet âgé, d’une interaction médicamenteuse et de la spécificité du patienT. La polymédication, l’insuffisance rénale, la dénutrition, l’ostéoporose, les troubles cognitifs et l’isolement social ... sont autant de facteurs qui augmentent le risque iatrogène.

Les principales classes thérapeutiques incriminées dans la iatrogénie sont les médicaments cardiovasculaires, les psychotropes notamment les benzodiazépines, les anticoagulants ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens particulièrement consommés par cette classe d’âge et souvent en automédication.

De l’incident mineur, si tant est qu’il en existe chez le sujet âgé, à l’incident majeur, le décès, l’accident iatrogène peut revêtir toute forme, parfois peu spécifique et trompeuse.

C’est ainsi qu’une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant une altération de l’état de santé d’une personne âgée dont l’explication n’est pas d’emblée évidente, par exemple une altération de l’état général, des chutes, une perte d’autonomie ou encore un syndrome dépressif.

Ainsi l’ordonnance des sujets âgés de plus de 65 ans doit tenir compte, d’une part de l’association fréquente de plusieurs affections nécessitant souvent plusieurs traitements dont l’efficacité est démontrée et d’autre part du risque accru des effets secondaires des médicaments dans cette population.

La prescription médicamenteuse nécessite une décision thérapeutique associant la connaissance du malade, de ses maladies, des objectifs thérapeutiques, et du choix du patient et/ou des aidants.

Puis la rédaction de l’ordonnance doit intégrer le rapport bénéfice/risque et souligner les modalités d’administration et de surveillance des traitements. La hiérarchisation des objectifs doit être maintenue. Toute nouvelle prescription médicamenteuse nécessite la révision de l’ensemble de l’ordonnance afin de s’assurer de l’absence de redondance et d’interaction médicamenteuse. De la lisibilité de la prescription dépend l’observance.

Le suivi thérapeutique est indispensable. Tout symptôme clinique peut être l’expression d’un effet indésirable. Le bénéfice/risque doit être réévalué régulièrement, tout comme l’adaptation thérapeutique, notamment lors de pathologies aiguës intercurrentes.

L’ordonnance d’un patient âgé doit s’appuyer sur une démarche rigoureuse alliant, à chaque fois, preuves scientifiques et histoire du patient. C’est à cette condition que l’on peut envisager une diminution des accidents iatrogéniques.