LA NUTRITION DE L’ENFANT DE 0 à 2 ANS

Docteur Catherine GARBE

Tout médecin recevant des enfants, évoque quotidiennement ce sujet dans sa pratique professionnelle. Elle est une source d’angoisse pour beaucoup de mamans, pour qui dans le regard des autres, « être une bonne mère », c’est avant tout bien nourrir son enfant. En évoquant ce thème, nous nous engageons sur une pente glissante, qu’il nous faut descendre sans encombre en slalomant entre : l’angoisse de la maman, les petits soucis digestifs éventuels du bébé, les us et coutumes de la famille, la pression marketing sans cesse grandissante et deux nouveaux venus que sont l’obésité et les phénomènes allergiques de l’enfant.

Le but de cet exposé, qui ne se veut ni dogmatique, ni exhaustif, est de tenter de donner quelques éléments de réponses récents.

1) Le lait maternel : BREAST IS BEST

Le lait maternel est le meilleur des laits pour le "petit d’homme". Au-delà de l’aspect relationnel mère-enfant qu’il favorise, il est, non seulement, un remarquable vecteur de nutriments, mais il est aussi doté de nombreuses propriétés biologiques.

Tableau I : Quelques particularités et intérêts du lait maternel (1)

Par ailleurs, le lait maternel s’adapte durant la tétée (enrichissement en caséine entraînant le sentiment de satiété), l’âge du bébé et ses besoins spécifiques. Sa composition ne dépend pas de l’état nutritionnel de la mère, sauf dénutrition extrême.

Sur le plan supplémentations, il faut donner au bébé : de la vitamine D 1000 à 1200 UI /j, de la vitamine K 2 mg/semaine et du fluor 25 mg/j.

Durant la période d’allaitement, les risques de gastro-entérites, d’infections ORL et bronchiques graves sont diminués.

Les bénéfices attendus du lait maternel semblent se prolonger, au-delà de la période de lactation, sur la prévention des pathologies de l’enfant et de l’adulte.

Si l’allaitement exclusif est prolongé au-delà de 3 à 4 mois (2) :
 diminution du risque et de la gravité des infections ORL et pulmonaires
 diminution du risque d’atopie cutanée (3) et des allergies alimentaires
 diminution du risque d’obésité de 20 à 25 % de l’enfant et l’adulte (teneur en protéines faible, régulation spontanée du bébé, meilleure palabilité du bébé) (1,4)
 action sur la pression artérielle et la cholestérolémie de l’adulte probable
 bénéfice cognitif de l’enfant
 bénéfice économique pour les parents et le coût de santé publique
 diminution du risque des cancers du sein et de l’utérus chez la mère qui allaite

L’action sur la prévention des allergies respiratoires est actuellement controversée et en tout cas transitoire (5). Une étude récente conclurait qu’une mère asthmatique, allaitant son bébé plus de 4 mois, augmenterait le risque d’asthme chez son enfant, après l’âge de 6 ans (5). Il faut rester très prudent sur ces conclusions.

Il faut donc encourager et aider les mamans qui allaitent. Nous devons tout faire pour limiter les arrêts précoces injustifiés (petites pathologies mammaires, prises de traitements médicaux (6).

2) Les aliments lactés diététiques pour nourrissons

Il existe actuellement plus de 180 références d’ALD, de quoi donner le vertige aux parents face aux rayonnages et aux médecins qui doivent essayer de les conseiller !

Afin de se rapprocher du lait maternel (sans jamais l’égaler), les ALD ont bénéficié de nombreuses innovations. Malheureusement, aucun ALD ne les regroupe toutes.....

Dans les nouveautés actuelles, on peut citer :
 lait 2ème âge à partir de 6 mois
 réduction de la teneur en sodium
 réduction de la teneur en protéines (12 g/l)
 fer microencapsulé pour une meilleure bio disponibilité (Blédilait 2ème)
 enrichissement spécifique AGE ( "lipil" par exemple chez Mead Johnson)
 enrichissement en pro biotiques (lactobifido bactéries particulières) qui pourraient améliorer la défense anti virale intestinale, jouer un rôle immuno-modulateur par rapport aux Ag exogènes (Gallia Calisma, Nidal Natéa, Guigoz Evolia....)(7,8,9,10).
 enrichissement en pré biotiques (oligosaccharides) qui favorisent une flore intestinale riche en bifido et lacto bactéries (Milupa)

Le choix d’un lait n’est déjà pas simple lorsque le bébé va bien, mais lorsqu’il présente des petits troubles digestifs, le problème se corse. La première question étant : est-il vraiment licite de changer le lait du bébé ?

Il faut être systématique dans la démarche :
 antécédents du bébé et de sa famille : atopie, sténose pylore, RGO.......
 signes fonctionnels : pleurs, régurgitations-petites bulles-mouvements de déglutition-accès d’hypertonie postérieure-pleurs durant le biberon, émission de gaz, fréquence et consistance des selles (faire préciser la date d’apparition et évolution dans le temps de ces signes)
 alimentation du bébé : reconstitution et fréquence des biberons, allaitement maternel et lait(s) utilisé(s)
 examen clinique : il doit être complet (poids, taille, PC, revêtement cutané, prise de température éventuelle)

Cette démarche permet d’éliminer tout ce qui n’est pas lié au lait (problème neurologique, HTIC, infection Orl/urinaire/digestive, sténose du pylore...) et parfois de s’orienter (RGO, IPLV, constipation...).

Si la clinique le motive réellement, une modification du lait peut être envisagée. Le tableau II, bien que non exhaustif, peut permettre de se repérer.

Ce tableau ne prend pas en compte les laits HA, dont l’intérêt est discuté actuellement. Les laits qui n’en sont pas (11) :

On assiste actuellement à une grande mode des laits végétaux ou animaux hors lait de vache. Ces laits sont potentiellement dangereux :
 Les laits végétaux (châtaigne, noisette, soja) sont potentiellement allergisants et pauvres en AGE, calcium, Vit D et B12.
 Les laits animaux (chèvre, ânesse, jument) sont trop riches en protéines et en sodium et pauvres en AGE, Vit B9 et B12.

En ce qui concerne le lait de soja, des études sont en cours sur le problème des Isoflavines.

3) La diversification alimentaire

En 1953, Stewart administrait du poisson, entre 4 et 6 semaines, dans des tétines à propulsion. Depuis la fin des années 90, on préconisait de repousser, parfois très tard, la diversification alimentaire afin de tenter de limiter l’incidence de l’obésité et de l’allergie chez l’enfant (12,13).

Qu’en est-il aujourd’hui ?
 Fruits et légumes entre 4 et 6 mois (6 mois si terrain atopique familial)
 Laitages vers 5, 6 mois
 Viande vers 7, 8 mois (2 c à café, 4 c à café à 9 mois, 6 c à café à 12 mois)
 Poisson et oeuf (1/3 cuit dur) vers 7, 8 mois

On introduit donc les aliments de la même façon chez un enfant qui a une atopie familiale que chez les autres (14). Il faut demander à la maman une introduction progressive en restant à l’affût d’une petite éruption même uniquement péri buccale et fugace.

Sur le plan de la prévention allergologique, repousser trop tard la diversification semble délétère, en particulier si le bébé a été allaité longtemps. On peut imaginer avoir induit une espèce de tolérance des aliments grâce au lait maternel et être délétère avec une rupture trop longue.

Sur le plan de la prévention de l’obésité, il faut être plus prudent. La diversification conduit très souvent à la dérive :
 50% des plus de 5 mois reçoivent 2 fois trop de protéines (lait de vache, viande +++)
 La consommation de fruits chute de 20 à 30 % à 12 mois et celle des légumes de 20 à 30 % à 18 mois.

De plus, 70 % des moins de 12 mois sont carencés en fer.

Il faut insister auprès des parents sur les bienfaits de l’eau, sur l’importance du lait 2 ème âge, les dangers des protéines en excès, du re sucrage ou resalage et sur l’intérêt des fruits et légumes.

Il faut leur expliquer qu’il est normal qu’un enfant s’affine à partir de 12 mois (se servir des courbes d’IMC qui sont très explicites) et qu’il ne faut pas qu’ils forcent leur enfant à finir son assiette sous peine qu’il perde sa notion de satiété.

Par-dessus tout, il faut expliquer aux mamans qu’elles ne sont pas de mauvaises mères si elles ne se servent pas du 10ème du rayon diététique infantile !

Tableau I : Quel lait pour quel problème ? (liste non exhaustive)

En conclusion, en matière d’alimentation infantile comme dans bien d’autres domaines, il faut se garder d’être dogmatique. Si son impact dans plusieurs domaines dont l’obésité, est un élément déterminant, il est beaucoup plus incertain dans d’autres comme l’allergie (probablement multifactorielle).

L’alimentation au sein doit être privilégiée, même s’il ne faut en aucun cas culpabiliser une maman qui ne le souhaite pas.

Notre rôle est donc d’expliquer mais pas d’imposer, et dans tous les cas, de rester ouverts à la discussion avec les parents.

En tout état de cause, au rythme ou changent les choses, cet exposé sera peut être obsolète après le 31 mars 2007 !