LA PLACE DU MEDECIN TRAITANT DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN CANCER DU SEIN

Docteur Jean-Yves CHARVOLIN

Le généraliste est en toute première ligne lors de la découverte d’un cancer du sein. Bien qu’il annonce moins souvent le diagnostic depuis le développement des consultations de radiologie spécialisées, il reste souvent le premier interlocuteur de la patiente après cette annonce.

Devant une patiente souvent sidérée, le généraliste à la lourde tâche de confirmer le diagnostic, d’aborder le traitement et le pronostic.

Au-delà de la consultation d’annonce, le rôle du généraliste est capital en amont du cancer (dépistage) et dans la gestion quotidienne des séquelles du traitement.

Dépistage

 Examen clinique annuel
 Mammographie + échographie systématique à partir de 40 ans ou à l’âge du cancer le plus jeune dans la famille sur deux degrés de parenté.

C’est au généraliste (et au gynécologue) de vérifier que la patiente à bien été convoquée par la campagne de dépistage régionale et qu’elle a effectué sa mammographie. L’ADCN convoque les patientes à partir de 50 ans. Il est préférable à titre individuel de débuter le dépistage à 40 ans (OMS).

 Sur 9 ans, l’ADCN a contacté 404 368 femmes.
 209 843 femmes ont réalisé au moins une mammographie, soit 51.8 % de participation !
 108 033 femmes ont réalisé au moins deux mammographies
 430 626 femmes ont réalisé au moins trois mammographies

Indications schématiques de traitement systémique des lésions invasives.

 On rappelle les 5 facteurs de mauvais pronostic

 N+ Age < 35 ans Grade 2-3 T > 1 cm RH –

 Chez une patiente N+ on propose toujours une chimiothérapie (sous réserve de l’âge physiologique et des contre-indications habituelles) +/- une hormonothérapie selon le statut hormonal

 Chez toute patiente N-, RH+ on proposera une hormonothérapie et +/- une chimiothérapie selon les facteurs pronostiques.
 Chez une patiente N-, RH- on discute une chimiothérapie. [Péto 2000]

 Autant dire que peu de patientes échappent au traitement systémique.

Modalités de surveillance après traitement

La surveillance para clinique systématique à la recherche de métastases infra cliniques n’améliore pas la survie [Roselli del Turco 1994, The Givio investigators 1994 ], elle ne procure qu’une avance au diagnostic. Cette avance améliore peut être la qualité de vie en cas de métastase osseuse mais la scintigraphie systématique est très peu rentable (2% de scintigraphies positives lors d’un suivi systématique dont 1.4 % chez des patientes symptomatiques [Wickerham 1984 ] ).

Les examens complémentaires doivent donc être ciblés sur les points d’appel cliniques.

On ne recommande donc pas d’imagerie osseuse systématique, ni d’imagerie hépatique ou pulmonaire systématique. Le Pet scan a des indications exceptionnelles en deuxième ligne derrière l’imagerie standard pour des localisations difficilement accessibles à une ponction.

Pas de CA 15-3 systématique : Le Ca 15.3 est peu sensible pour les métastases osseuses ou pulmonaires (65 %), plus pour les métastases hépatiques (80 %). En moyenne il y a 33 % de faux négatif en situation de ré-évolution. On dénombre environ 8 % de faux positifs.

Le bénéfice d’un dosage systématique c’est-à-dire le diagnostic pré clinique d’une métastase curable est évalué à 1 % des patientes [Somerfield 1997] [Kerbrat 1997].

Son dosage systématique, par ailleurs extrêmement anxiogène, n’est pas recommandé « Aucune étude prospective n’a encore démontré que la connaissance d’une élévation isolée des marqueurs tumoraux entraînant la mise en place d’un traitement médical pouvait améliorer la survie de ces patientes traitées précocement. Ils ne doivent donc pas être utilisés comme moyen de surveillance sans signe d’appel clinique. » [ SOR de la FNCLCC ]

La surveillance sert en réalité au diagnostic des rechutes locales, des lésions controlatérales et des cancers associés (ovaires, endomètre )

On propose habituellement :
 Examen clinique semestriel

• Palpation mammaire et cicatricielle
• Examen ganglionnaire
• Inspection cutanée (nodule de perméation)

 Recherche des signes fonctionnels d’appels

• Douleurs osseuses : rachis axial
• Toux chronique, pneumopathie non résolutive
• Troubles digestifs
• Augmentation de volume de l’abdomen par ascite (lobulaire)
• Point d’appel neurologique

 Mammographie + échographie systématique tous les ans +/- IRM en cas de doute

 (l’IRM est très spécifique sur sein irradié )

Prise en charge post chirurgicale

 Cicatrices :

• Auto-massages à l’huile d’amande douce pendant quelques semaines
• Ces auto-massages sont essentiels après mastectomie totale pour éviter l’adhérence de la peau thoracique au plan profond.
• Utilisation des pansements siliconés en cas d’épaississement de la cicatrice (Céréderm ® à découper à la taille de la cicatrice et à garder 1 semaine en l’enlevant pendant la toilette)

 Seins :

• Auto-massages pétrissages
• L’induration du lit de tumorectomie persiste toujours au minimum deux mois, même après tumorectomie pour lésion bénigne.

 Lymphocèles :

• Quasi systématiques dans l’aisselle ou après mastectomie
• (Rares et limitées après ganglion sentinelle)

• Elles sont majorées par l’âge, l’obésité et l’envahissement ganglionnaire.
• Lorsque la lymphocèle est sous tension, la peau prend parfois un aspect inflammatoire et lisse qui inquiète en évoquant un abcès. En l’absence de fièvre, une simple ponction évacuatrice règle la situation.
• Les lymphocèles cliniques doivent être ponctionnées pour éviter l’enkystement mais attention à la surinfection. Une prophylaxie antibiotique est intéressante en cas de ponctions répétées. Les ponctions doivent être espacées pour éviter l’entretien du lymphocèle.
• Dans le sein, leur volume dépend de l’importance du décollement cutané.

 Les cordes lymphatiques : Correspondent à des thromboses lymphatiques superficielles et entraînent une réduction de l’amplitude articulaire. Elles doivent être traitées par une kinésithérapie d’étirement douce.

 Lymphoedème :

• On recense environ 40 % de lymphoedème après curage. En ne considérant que les lymphoedèmes de plus de 4 cm on en dénombre 4 % après curage axillaire complet + 4 % après radiothérapie ganglionnaire soit 8 % si N+ [Ferrandez Serin 1996, Ann Kinésither].
• Le lymphoedème doit être pris en charge de façon très active tant son retentissement est important ; Il ne faut pas se plier à la fatalité.
• A la moindre alerte (même non mesurable), il convient de débuter une kinésithérapie de drainage lymphatique d’appel (qui consiste à drainer le moignon de l’épaule et le thorax pour « tirer » la lymphe et non l’avant-bras pour « pousser » la lymphe vers l’obstacle.
• Des l’apparition d’un oedème mesurable une contention brachiale +/- mitaine doit être proposée à la patiente.
• J’ai personnellement l’habitude de prescrire 10 jours d’antibiotique à toutes les premières poussées de lymphoedème du bras.

Ne pas hésiter à :

• 1/ changer de kinésithérapeute en l’absence d’amélioration notable après 10 séances de drainage sur une première poussée d’œdème.
• 2/ envoyer la patiente sur un centre de référence
• (Hôpital Cognac Jay, 15 rue Eugène million, 75015 Paris 01 53 68 73 72)
• Le drainage lymphatique systématique en post opératoire (qui doit être un drainage d’appel) a peu d’intérêt à mon sens et ne se conçoit qu’après la rééducation active du membre supérieur.
• La lymphangite est relativement fréquente. Elle peut être récurrente chez certains patients et impose une antibiothérapie le plus souvent par Amoxicilline + Acide clavulanique en l’absence d’allergie.
• Le syndrome du canal carpien peut être la manifestation d’un lymphoedème infra clinique. Lorsqu’il est gênant, le mieux-être escompté par la prise en charge chirurgicale doit être mis en balance avec le risque théorique de majoration du lymphoedème post opératoire (en pratique ce risque est faible).

 Raideur articulaire :

• La rééducation active douce doit être systématique après curage axillaire. Il s’agit d’une kiné de « mobilisation active douce du membre supérieur ; récupération d’une élévation-abduction à 180 ° ; travail du muscle dentelé ».
• (Toujours penser à la possibilité de survenue d’une algodystrophie même après chirurgie du sein pour lésion bénigne, d’une périarthrite scapulo humérale, d’une capsulite rétractile)

Suivi gynécologique après cancer du sein

Outre l’examen mammaire deux fois par an au minimum, le suivi gynécologique repose sur 1/ la cytologie cervicale tous les deux ans (tous les ans en cas de facteur de risque cervical), 2/ la surveillance ovarienne (hors mutation génétique confirmée) qui peut être assurée par un examen clinique annuel. En cas de contexte familial on propose habituellement une échographie pelvienne annuelle aux patientes. En dehors de ce contexte, l’échographie systématique n’a jamais fait la preuve de son intérêt. On peut la réserver aux patientes chez qui l’examen clinique est peu contributif.

La surveillance endométriale repose principalement sur la clinique (métrorragies, facteurs de risque endométrial : obésité, diabète). L’échographie systématique est souvent proposée sans avoir jamais prouvé son intérêt pour le dépistage précoce des cancers de l’endomètre, même sous tamoxifène. (Le risque de cancer de l’endomètre après cancer du sein est de 1/ 00 années-femme, sous tamoxifène son incidence augmente à 2/00 [ Péto 2000] )

Ménopause chimio induite

Elle correspond souvent à une aménorrhée sans effondrement des taux d’estrogène et, dans ces conditions, elle est souvent mieux tolérée qu’une ménopause naturelle (peu de bouffées vasomotrices). La persistance d’une sécrétion œstrogénique ovarienne contre- indique les anti-aromatases et le tamoxifène reste la règle chez les patientes RH+ de moins de 50 ans qui étaient réglées avant la chimiothérapie. La fréquence de survenue de l’aménorrhée augmente avec l’âge, sa durée est imprévisible et un retour des règles est toujours envisageable. Rappelons que les règles surviennent toujours 15 jours après une ovulation ; pour cette raison, la contraception reste de mise (même si le risque de grossesse est minime).

Le DIU au cuivre est la contraception idéale après cancer du sein. Le stérilet à la progestérone (Miréna®) est peu étudié ; une seule étude, portant sur la population générale n’a pas montré d’augmentation de l’incidence du cancer [Backman, 2005]. Ce DIU n’a pas été étudié in vivo chez des patientes suivi pour cancer du sein. Les avis théoriques sont partagés.

Surveillance des anti aromatases

1/ identification des facteurs de risque fracturaires
 L’âge.
 Les antécédent personnel de fracture non traumatique (chute de sa hauteur) après 45 ans. (Pouteau-Colles et tassements vertébraux)
 L’antécédent familial d’ostéoporose.
 L’antécédent d’endocrinopathie ou de traitement corticoïde.
 Le faible indice de masse corporelle.
 Le tabagisme.

2/ en présence de facteurs de risque d’ostéoporose on propose une ostéodensitométrie en début de traitement. En l’absence de risque, on réalisera la mesure de la densité osseuse après 1 an de traitement

 T-score > -1 : répéter la mesure à 5 ans. (proposer Ca++ et Vit D)
 -1 >T-score> -2.5 : répéter la mesure à 1 an puis tous les ans. (proposer Ca++ et Vit D )
 T-score < -2.5 : traiter par diphosphonates (pas de raloxifène)

La démographie médicale étant celle que l’on sait, le médecin généraliste sera plus encore à l’avenir l’élément principal du dépistage, du diagnostic et du suivi du cancer du sein. Son rôle face à cette pathologie d’incidence croissante est primordial.