BNP

Dr Alain MILLAIRE

BNP est l’abréviation pour « brain natriuretic peptide ». Il s’agit d’un peptide de 32 acides aminés doué de propriétés natriurétiques et isolé pour la première fois dans le cerveau d’un porc (d’où le terme brain qui peut prêter à confusion car on sait maintenant qu’il est produit surtout par les cellules myocardiques). On parle aussi de peptide natriurétique de type B.

Il s’agit d’une hormone cardiaque active douée de propriétés natriurétiques, diurétiques et vasodilatatrices. Elle est produite par les cellules myocardiques ventriculaires (principalement le ventricule gauche) en réponse à une augmentation des pressions de remplissage et à un étirement pariétal ventriculaire. Ses propriétés viennent contre-balancer les systèmes neuro-hormonaux vasoconstricteurs tels que les catécholamines et le système rénine-angiotensine–aldostérone qui sont particulièrement délétères et très activés dans l’insuffisance cardiaque.

Le taux de BNP est donc augmenté dans l’insuffisance cardiaque et son élévation est d’autant plus importante que l’insuffisance cardiaque est évoluée.

Le BNP est utilisé soit en tant que thérapeutique à visée natriurétique (il s’agit du nésiritide intraveineux en cours d’évaluation) soit en tant que marqueur de l’insuffisance cardiaque, rôle auquel nous allons plus particulièrement nous intéresser.

Le BNP a d’abord un intérêt diagnostique devant une dyspnée ou des signes congestifs d’origine indéterminée. Son élévation au-delà de 400 pg/ml traduit avec une haute probabilité l’origine cardiaque des symptômes et des signes cliniques. Cette élévation est bien corrélée à l’intensité de la dyspnée et aux pressions de remplissage du ventricule gauche.

Au contraire, un taux bas, inférieur à 100 pg/ml écarte fortement une origine cardiaque (très bonne valeur prédictive négative à 98%).

Malheureusement, il existe une zone d’incertitude diagnostique pour des taux compris entre 100 et 400 pg/ml, l’élévation modérée ne permet pas alors de conclure formellement en faveur ou non d’une origine cardiaque. Dans cette fourchette, d’autres causes de perturbation du taux sanguin sont alors possibles. Ainsi, une élévation modérée du BNP peut se voir à un âge avancé, chez la femme, chez l’insuffisant rénal, en cas d’infarctus constitué ou de syndrome coronaire aigu, et en cas d’embolie pulmonaire.

Dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, le dosage de BNP intervient très précocément dans la démarche diagnostique face à une suspicion d’insuffisance cardiaque. Ainsi, le BNP est préconisé après l’examen clinique, l’ECG et la radiographie du thorax et avant de pratiquer une échographie cardiaque. Lorsque son taux sanguin est inférieur à 100 pg/ml, on peut s’orienter vers d’autres étiologies de dyspnée compte tenu de sa bonne valeur prédictive négative. Lorsqu’il est supérieur à 100 pg/ml, il doit conduire à demander une échographie cardiaque.

L’élévation du BNP a aussi un intérêt pronostique. Parmi les nombreux facteurs pronostiques de l’insuffisance cardiaque, le BNP est l’un des facteurs les plus puissants. Plus il est haut et plus le pronostic est péjoratif. Il peut être dosé après une hospitalisation pour décompensation cardiaque aiguë, juste avant la sortie du patient. Il représente alors un indice pronostique très fiable : si le taux est supérieur à 700 pg/ml, le risque d’événement (nouvelle décompensation, nouvelle hospitalisation….) est multiplié par 15. S’il est supérieur à 350 pg/ml, le risque est multiplié par 5.

Lors du suivi des patients, le taux de BNP peut être dosé de manière périodique pour guider pour la thérapeutique. En effet, certains traitements de l’insuffisance cardiaque sont susceptibles de baisser le taux sanguin de BNP. C’est le cas des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des antagonistes de l’angiotensine II et des bêta-bloquants. Un suivi du BNP sous thérapeutique permet donc de suivre l’amélioration pronostique.

Dans ce cadre du suivi des patients, le BNP peut même servir « d’ aiguillon » pour la thérapeutique. Ainsi, l’équilibration d’une insuffisance cardiaque en se basant sur le BNP (c’est-à-dire en pratiquant une escalade thérapeutique médicamenteuse tant que le BNP reste élevé) permet d’améliorer le pronostic des patients par rapport à ceux dont le traitement ne serait guidé que par la clinique. Si ces données se confirment par d’autres études, le BNP pourrait devenir pour le traitement de l’insuffisance cardiaque ce qu’est l’INR pour le traitement anticoagulant.

En conclusion, le dosage sanguin du BNP est maintenant entré dans la pratique courante, il est très utile pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque, des états dyspnéiques et des oedèmes. Il a aussi un intérêt pour le suivi, aussi bien pour appréhender le pronostic que pour guider la thérapeutique.

Pour bien utiliser cet outil, il faut en connaître sa principale qualité qui est sa très bonne valeur prédictive négative lorsqu’il est inférieur à 100 pg/ml, permettant d’écarter le diagnostic d’insuffisance cardiaque avec une très bonne probabilité. Il faut aussi connaître ses limites, en particulier l’existence d’une zone d’incertitude diagnostique entre 100 et 400 pg/ml. De ce fait, il devra toujours être intégré à la clinique et aussi aux autres examens paracliniques simples (ECG, thorax, et autres dosages biologiques) et conduira en cas de doute ou d’anomalie à la pratique d’une échocardiographie.