Ophtalmologie pratique

Docteur Patrick PICQUE

LA BAISSE DE VISION BRUTALE – L’ŒIL ROUGE AIGU

L’œil rouge et la baisse d’acuité visuelle représentent la majorité des urgences ophtalmologiques. Nous nous intéressons ici aux formes aiguës, celles qui intéressent le praticien. En effet les yeux rouges chroniques et les baisses d’acuité visuelle au long cours relèvent d’un bilan ophtalmologique non urgent. Dépourvu des moyens techniques de plus en plus sophistiqués dont dispose l’ophtalmologiste, le médecin peut se sentir dépourvu. Faut-il envoyer en urgence chez l’ophtalmo ? Telle est souvent la question.

Il est dans la plupart des cas possible par une démarche clinique, simple et rigoureuse d’aboutir à faire un tri raisonné entre les patients qu’il faut envoyer chez l’ophtalmologiste en urgence et ceux pour qui cela n’est pas nécessaire.

Il n’est pas de recette en ophtalmologie pas plus que dans toute autre discipline.

Nous reverrons en premier lieu les points importants permettant de mener un examen de façon pertinente en nous cantonnant aux critères uniquement macroscopiques à la disposition du médecin de ville.

PREALABLE

Il vous faut disposer dans votre trousse d’examen impérativement des éléments suivants :
 des unidoses de tétracaine
 des unidoses de fluorescéine
 un moyen d’éclairage sous différentes incidences : votre otoscope peut convenir
 un moyen grossissant : une loupe convient très bien
 un test de lecture

LA CONDUITE DE L’EXAMEN

A/ L’interrogatoire est un temps fondamental : il n’est pas superflu de rappeler la manière de le conduire

En général, le patient consulte pour un symptôme prédominant : l’analyse du symptôme et son histoire doivent être reconstituées de manière policière. On passe souvent trop vite cette étape, ce qui va rendre notre examen physique moins pertinent ou inadapté :

1)D’abord écouter sa description spontanée : évocatrice voire caractéristique chez certains, interminable et non pertinente chez d’autres qu’il faut alors savoir abréger

2)Prendre alors la direction de l’interrogatoire et faire préciser le symptôme jusqu’à pouvoir l’interpréter et le « traduire en symptôme connu et utilisable ». C’est un point fondamental car en ophtalmologie plus qu’ailleurs peut-être la description du symptôme visuel est très variable d’une personne à l’autre faisant appel à sa subjectivité.

3)Il faut absolument rechercher d’autres symptômes fonctionnels et ne pas se laisser enfermer dans la seule analyse du symptôme dominant allégué. N’espérez pas que le patient vous livre tout spontanément (Ces symptômes seront envisagés lors de l’analyse d’une baisse d’acuité et lors de l’analyse d’un œil rouge.)

4)Bien entendu, l’étude du contexte peut être déterminante et l’interrogatoire s’évertuera surtout pour un patient non connu du médecin à le situer : trauma, zona, diabète, antécédents chirurgicaux ophtalmo, spondylarthrite …

B/ L’examen clinique : il doit être conduit selon un plan systématique :

1) Evaluer l’acuité visuelle : c’est la partie la plus difficile pour le praticien de ville : le médecin doit pouvoir évaluer objectivement de façon approximative une baisse d’acuité. C’est une condition indispensable pour apprécier le degré de gravité. Notions importantes : On entend par acuité visuelle, l’acuité corrigée avec les lunettes. L’échelle d’acuité visuelle n’est pas linéaire : il existe le même écart entre 1 et 2/10 qu’entre 5 et 10/10, l’échelle est donc surtout précise dans les bonnes acuités. Autrement dit, passer de 10 à 6/10 est beaucoup moins grave que de passer de 6 à 2/10. D’ailleurs vous verrez très peu de gens obtenant 10/10.Vous avez 2 possibilités pour apprécier une baisse d’acuité :

 les seuls dires du patient : c’est bien sûr à prendre en compte, mais c’est très relatif et très variable selon la subjectivité du patient : vous serez souvent induit en erreur. En effet, certains diront « je ne vois plus rien » alors qu’on leur trouvera 4/10 et d’autres « j’ai un trouble de vision » alors qu’ils n’auront même plus 1/10

 une mesure objective : c’est la seule qui vaille. En effet, une acuité visuelle se mesure. Quand un patient dit « faire de la température », on la mesure. Quand une personne dit qu’elle a maigri rapidement, on évalue en kg la perte de poids. On ne déclenche pas les mêmes investigations pour une personne qui a perdu en 8 jours 500 g ou pour une autre qui a perdu 5 kg. C’est le même principe pour l’acuité : passer de 7/10 à 5/10, ce n’est pas la même chose que de passer de 7/10 à 1/20.

Il faut donc absolument évaluer l’acuité visuelle, donc faire lire le patient. Il faut faire lire de loin et de près avec ses lunettes => disposer d’un test de lecture de loin et d’un test de Parinaud de près (Bien entendu vous n’avez pas la possibilité comme l’ophtalmo de mesurer la meilleure acuité car les lunettes dont disposent le patient sont souvent anciennes et ne sont souvent plus les mieux adaptées mais vous pouvez au moins évaluer l’acuité visuelle)

D’où l’intérêt que vous disposiez de repères antérieurs : il faut pour cela s’astreindre à faire lire « à froid » ses patients pour disposer dans le dossier de chacun d’une évaluation de l’acuité visuelle

Ce ne sera pas l’acuité maximale que l’ophtalmo peut rechercher mais ce sera votre point de référence.

Ainsi, par exemple vous ne vous alarmerez pas en testant l’acuité d’un patient amblyope ancien ou chez un patient ayant déjà une acuité basse connue quelle qu’en soit la raison. Si vous le faites lire pour la première fois en situation d’urgence, vous prendrez pour une baisse de vision grave ce qui n’est peut être qu’une condition ancienne.

2)L’examen physique de l’œil :

Il se conduit de manière systématique avec un éclairage qu’on utilise sous différentes incidences et une loupe. Si l’œil est douloureux ou photophobe, un collyre anesthésique est indispensable. Dès que l’on pense à un problème de cornée, la fluorescéine est indispensable. On étudie plan par plan et on compare les 2 yeux :
 les paupières, le rebord palpébral et les cils
 la cornée : bel éclat ou terne ? abcès ? ulcère fluo + ? corps étranger ?
 la conjonctive et les culs de sac conjonctivaux : rougeur localisée ou diffuse ? Hémorragie ? Corps étranger ? Papilles volumineuses ? la chambre antérieure : niveau liquide ? de pus : hypopion, de sang : hyphéma
 les pupilles : caractère régulier ? Myosis ? Mydriase ? Réflexe photomoteur ?.

A l’issue de cet examen, avec l’entraînement et l’expérience, on pourra ainsi le plus souvent dans la chute d’acuité comme dans l’œil rouge, évaluer la gravité et le niveau de l’atteinte, soupçonner voire identifier une cause et ainsi avoir une conduite adaptée.

LES BAISSES D’ACUITE VISUELLE RAPIDES

Nous n’étudions ici que les baisses d’acuité rapide rentrant dans le cadre des urgences et pas les baisses d’acuité visuelle progressives dont les principales causes sont représentées par les troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme ou hypermétropie). la cataracte, la rétinopathie diabétique, le glaucome chronique à angle ouvert (au stade tardif si le dépistage a fait défaut), la DMLA de forme atrophique (très fréquente après 70-80 ans).

QUELQUES POINTS SPECIFIQUES DANS L’INTERROGATOIRE

RECHERCHER LES SYMPTOMES PRECEDANT OU ACCOMPAGNANT LA BAISSE D’ACUITE EST SOUVENT ESSENTIEL POUR IDENTIFIER LA CAUSE
 Eclairs ou flashes => DPV puis DR
 Mouches volantes (myodésopsies) => DPV puis DR
 Métamorphopsies => DMLA
 Tâche noire fixe devant l’œil => Cause rétinienne
 Voile flottant => DR constitué
 Brouillard intermittent, halo autour des lumières : œdème de cornée, glaucome subaigü
 Diplopie : si monoculaire : problème réfractif, cataracte
 Symptômes non ophtalmo : céphalées, …

L’EXAMEN CLINIQUE

RAPPEL : Il faut mesurer l’acuité pour « interpréter » réellement la baisse de vision annoncée par la personne TOUJOURS COMPARER LES 2 YEUX

LES CAUSES peuvent être envisagées comme c’est le cas dans la pratique selon le contexte

1)Baisse de vision dans un contexte traumatique : nous ne détaillerons pas => OPHTALMO par sécurité car il faut un examen au microscope et il faut observer aussi le segment postérieur de l’œil

2)Baisse de vision et autres contextes

3)Œil rouge et douloureux : Voir chapitre spécifique à l’œil rouge

4)Œil blanc et indolore

Décollement Rétinien : souvent décollement postérieur du vitré préalable : flashes puis grosses mouches volantes, puis éventuellement pluie de suie (déchirure qui saigne) puis apparition d’un voile noir d’extension progressive

Occlusion veineuse : chute brutale d’acuité mais il reste souvent 1 à 4/10 selon que c’est la veine centrale qui est atteinte ou une branche

Occlusion artérielle : artère centrale de la rétine ou artère du nerf optique (ischémie aiguë de la tête du nerf optique) : même tableau : acuité <1/20 et souvent mydriase ou pupille peu ou aréactive

Troubles du vitré : le segment antérieur apparaît normal :
 hémorragies intravitréennes : rétinopathie diabétique, déchirure rétinienne : (une déchirure rétinienne, compliquée ou non de décollement de la rétine (voir plus loin), peut entraîner lors de sa survenue une hémorragie intravitréenne abondante par rupture d’un vaisseau rétinien.)
 « hyalite » : trouble inflammatoire du vitré au cours des uvéites postérieures. La baisse d’acuité visuelle n’est en général pas brutale mais peut être d’installation rapidement progressive, en quelques jours. Les étiologies sont celles des uvéites postérieures.

DMLA dans sa forme exsudative, elle peut donner une baisse d’acuité brutale, mais elle aura été précédée de métamorphopsies

Choriorétine touchant la macula (toxo par exemple) le patient décrit une tâche sombre centrale ( scotome)

Névrite optique : en général sujet jeune et précédée de douleurs lors des mouvements oculaires dans les jours qui précèdent

AVC : souvent il y a un contexte mais parfois hémianopsie latérale homonyme isolée. On le soupçonne en faisant lire : ne lit pas les 1ères lettres si ½ ALH gauche ou les dernières si 1/2ALH droite. On peut faire un CV au doigt.

Anomalies transitoires de la vision
 Cécité Monoculaire Transitoire ou « amaurose » disparition totale de la vision, durant quelques minutes, spontanément résolutive : c’est l’amaurose fugace, qui évoque une cause ischémique devant faire rechercher un athérome carotidien ou une cardiopathie emboligène ; une cécité transitoire bilatérale évoque quant à elle une insuffisance vertébro-basilaire.
 les scotomes scintillants s’étendant progressivement à un hémi-champ visuel, évoquant une migraine ophtalmique, même si cette « aura visuelle » n’est pas suivie de céphalées typiques.
 « les éclipses visuelles » durant quelques secondes par oedème papillaire dans l’HTIC : plus que rarissimes

LES ROUGEURS OCULAIRES AIGUES

Sont les seules que nous envisageons. Les rougeurs chroniques relèvent de causes plus difficiles à mettre en évidence, requièrent des moyens d’examen que le médecin de ville n’a pas à sa disposition et sont donc du ressort de l’ophtalmologiste comme dans le cas des baisses de vision chroniques.

Voyons ces rougeurs oculaires comme elles se présentent en pratique

Dans ce chapitre sur le plan clinique il faut se rappeler les signes bruyants que donne une atteinte cornéenne

LES SIGNES FONCTIONNELS D’ATTEINTE DE LA CORNEE Avant même d’examiner une personne, on soupçonne une atteinte de la cornée si :
 la personne ne supporte pas la lumière (photophobie)
 la personne n’ouvre pas l’œil quand on veut l’examiner ( blépharospasme)
 la personne se plaint de douleurs ( « comme un caillou sous la paupière »)

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PRATIQUE

1) C’est une hémorragie sous conjonctivale : en nappe ou diffuse, parfois impressionnante, chémotique mais toujours bénigne

2) C’est une Rougeur oculaire UNILATERALE dans un contexte particulier

a) Zona : il faut les envoyer s’il existe des lésions palpébrales ou si l’œil est rouge ou s’il existe une BAV ou s’il existe des signes cornéens ATTENTION : Parfois pas de lésion initiale mais uvéite dans la 2ème semaine, ceci même si l’ophtalmo a répondu initialement« pas de lésion cornéenne »

b) Traumatisme : rechercher un corps étranger sous palpébral systématiquement en retournant la paupière Rechercher un corps étranger cornéen ou un ulcère En cas de doute, mieux vaut adresser le patient.c) Autres contextes : ils seront envisagés lors de l’exposé
 Herpes
 Spondylarthrite
 Kératalgie récidivante ( A connaître car fréquente) : correspond à un réveil d’une ulcération cornéenne traumatique parfois très à distance du traumatisme : douleurs au réveil, photophobie.

3) C’est une Rougeur UNILATERALE sans contexte évident :

a) C’est une Rougeur localisée : rechercher un corps étranger conjonctival ; sinon adresser : on trouvera un abcès cornéen, une épisclérite …

b) C’est une Rougeur diffuse :

A/ Conjonctivite à adénovirus : mais vous ne pouvez pas en être certain sauf si ganglion prétragien

B/ Hypertonie aiguë : évident dans la forme GFA :mais exceptionnel parfois autre glaucome ( néovasculaire ) moins évocateur dans les formes subaiguës

C/ Iridocyclite : rougeur + douleur + BAV + myosis ou déformation pupillaire

D/ Kératites unilatérales : rougeur + douleur + photophobie +++
 Herpes cornéen
 Abcès cornéens
 Kératite à adénovirus
 Trauma sans le contexte
 Cil frottant
 Entropion
 Trichiasis
 Lentilles de contact …

4) C’est une Rougeur oculaire BILATERALE sans contexte évident et sans signes cornéens

En général, il s’agit d’une cause infectieuse ( surtout si sécrétions) ou allergique ( surtout si prurit) : c’est le seul cas où vous pouvez faire un traitement d’épreuve à la cortisone. Et c’est un cas fréquent !

ROUGEUR OCULAIRE BILATERALE PAR INJECTION CONTEXTE DE SECRETIONS ET SANS SIGNE CORNEEN*** Corticothérapie locale possible (de durée brève et en avertissant bien qu’il faille consulter si pas d’amélioration ou si aggravation) Si et seulement s’il n’y a pas de signe d’appel cornéen (aucune photophobie, bléphrarospasme, douleur importante)

5) C’est une Rougeur oculaire BILATERALE sans contexte évident mais il existe des signes cornéens C’est vraisemblablement une kératite virale mais la présence de signes fonctionnels cornéens => l’adresser